.经验交流.肩关节镜下Double-pulley双排锚钉技术IdebergI型肩胛盂骨折 梁潇，王靖，李晓声
(湖南省人民医院湖南师范大学附属第一医院关节与运动医学科，湖南长沙410005)
【摘要】目的：评估肩关节镜下Double-pulley双排锚钉技术Ideberg I型肩胛盂骨折的临床疗效遥方法：收
集2017年7月至2019年3月收治的8例接受肩关节镜下Double-pulley双排锚钉技术的Ideberg I型肩胛盂骨
折患者，男7例，女1例曰左肩5例，右肩3例曰年龄22~56岁，受伤至手术时间3~10d o术前和术后拍摄肩关节X线片 和行CT检查评估骨折严重程度和骨折愈合情况遥运动功能评价采用美国肩肘外科(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)评分和Constant-Murley评分遥结果：所有患者获得随访，时间12〜24个月，骨折愈合时间3~5个月遥患
者均未出现手术部位感染，术后肩关节CT显示骨折复位满意，未出现移位遥肩关节运动功能恢复好，术后末次随访
ASES评分85~97分，均较术前提高曰Constant-Murley评分83~96分，均较术前提高遥结论：肩关节镜下采用Double
pulley双排锚钉技术可以有效固定IdebergI型肩胛盂骨折，对软组织损伤小，关节功能恢复好遥
【关键词】关节镜曰肩关节曰骨折
中图分类号:R683.41
锚钉DOI：10.12200/j.issn.1003-0034.2020.12.005
Double-pulley dual・row technique with shoulder arthroscopy for the treatment of Ideberg type I glenoid fracture
LIANG Xiao袁WANG Jing,and LI Xiao-sheng.Department of Joint Surgery and Sports Medicine袁Hunan Provincial People's Hospital,the First Affiliated Hospital ofHunan Normal University,Changsha410005,Hunan袁China
ABSTRACT Objective：To evaluate clinical effects of Double・pulley dual-row technique with shoulder arthroscopy in treat
ing scapular glenoid fracture(Ideberg type I冤.Methods:From July2017to March2019,8patiens with scapular glenoid frac
ture(Ideberg type I)were treated with Double・pulley dual-row technique with shoulder arthroscopy,including7males and1 female；5cased of injuries in the left shoulder,3cased of injuries in the right shoulder；ranging in age from22to56years old；
and the time from injury to operation ranged from3to10days.X-ray and CT of shoulder joint were taken before and after oper
ation to evaluate the fracture severity and fracture h ealing.American Shoulder and Elbow Surgeous(ASES)and Constant-
Murley scores were used to evaluate shoulder joint function.Results:All patients were followed up袁and the duration ranged
from12to24months袁and the fracture healing time ranged from3to5months.No operative site infection was found in all patients.CT scan of shoulder joint showed satisfactory reduction and no displacement.The shoulder joint function recovered well.
ASES score at the latest follow-up after operation ranged from85to97points,which were higher than those before operation；Constant-Murley score ranged from83to96points,which were higher than those before operation.Conclusion：Double・pulley
dual-row technique with shoulder arthroscopy is effective to fix scapular glenoid fracture of Ideberg type I with minimal tissue trauma and significant improvement of shoulder joint function.
KEYW O RDS Arthroscopes；Shoulderjoint；Fractures
肩胛盂骨折是指骨折线累及肩胛盂关节面的骨折，通常为直接或间接暴力所致［1］遥肩胛盂骨折发病率低，它只占肩胛骨骨折中的10%，而肩胛骨骨折又只占上肢骨折中的3%~5%［2］遥虽然肩胛盂骨折并不常见，但是处理起来比较棘手，不当会严重影响
基金项目：长沙市科技计划项目(编号:kq1801090)
Fund program:Science and Technology Program of Changsha(No. kq1801090)
通讯作者：李晓声Email:*****************
Corresponding author：LI Xiao-sheng E-mail:*****************肩关节运动功能。一方面，肩关节周围
解剖结构复杂，血管神经丰富，开放手术会造成较大损伤；另一方面，肩关节作为人体活动度最大的关节，保守需要长期制动，势必会阻碍运动功能恢复。肩关节镜手术作为一种微创方法，在尽量保护软组织和血管神经的同时，能够对骨折处进行复位和固定，有助于早期开始康复训练，恢复肩关节运动功能［3］遥诊断上，单纯依靠影像学诊断有可能造成漏诊，不利于肩胛盂骨折的⑷。关节镜兼具诊断价值，肩关节内部包括肩胛盂关节面的情况都能被直接观察到
。
Ideberg I型［5暂肩胛盂骨折是指肩胛骨盂缘的骨折，一般采用保守，但是长期制动常导致功能恢复不佳5如果骨折块有明显移位，还会导致骨折不愈合，甚至骨溶解，影响肩胛盂关节面完整性和盂肱关节稳定性，严重损害关节运动功能5从2017年7月至2019年3月采用肩关节镜下Double-pulley双排锚钉技术了8例Ideberg I型肩胛盂骨折的患者，现将观察结果报告如下5
1临床资料
1.1病例选择
诊断标准：肩关节CT检查诊断为IdebergI型肩胛盂骨折5入选标准：成年患者；入院后诊断为IdebergI型肩胛盂骨折的患者5排除标准：肩关节既往曾经有过损伤会对本次研究的疗效分析产生干扰的患者；入院后没有接受手术或者接受了开放手术的患者；肩关节镜下不是采用Double-pul-ley双排锚钉技术的患者5
1.2一般资料
收集符合标准的患者8例，男7例，女1例；左肩5例，右肩3例5接受肩关节镜手术时，患者年龄22-56岁，受伤至手术时间3-10d5常规拍摄肩关节正侧位X线片和行肩关节CT检查，骨折均为Ide-bergI型5患者临床资料见表15
表1肩胛盂骨折8例患者临床资料
Tab.1Clinical data of the8patients with scapular glenoid
fractures
序号性别年龄（岁）受伤侧别受伤至手术时间（d）1男54右8
2男37左10
3男25左8
4男23左3
5男22左8
6男56右6
7男47右4
对苯树脂8女40左10
2方法
2.1术前处理
伤侧上肢予以悬臂吊带制动，必要时冰敷减轻局部肿胀5常规进行血常规、c-反应蛋白、红细胞沉降率EMSKD
等实验室检查，排除感染的存在，检查凝血功能排除凝血功能障碍的情况5完善肩关节X线、CT三维重建检查，评估肩胛盂骨折严重程度5
2.2手术方法
采用全身麻醉，取侧卧位，手术区皮肤常规碘酊、75%乙醇消毒铺巾，术侧肩部及前臂贴手术膜5首先，取标准后侧入路逐层进入肩关节，观察肩关节内的整体情况5—旦确定肩胛盂骨折的存在，关节镜就切换到标准前上入路，在那里可以观察关节盂的整体情况5用探针评估骨折具体情况，清理骨折断面，选择Double-pulley双排锚钉固定骨折块5首先，在紧靠骨折线内侧的肩胛颈处分别置入内排的2枚带线缝合锚钉（Twinfix，美国Smith&Nephew公司）。使用弯曲缝合针将8根锚钉尾部的缝线从骨折块内侧均匀地穿过盂唇韧带复合体5然后，在紧靠骨折线外侧的关节盂边缘处分别置入外排的3枚带线缝合锚钉（Twinfix，美国Smith&Nephew公司）。再分别将来自内排远端和外排远端锚钉尾端的缝线拉紧打结固定，同样的方法将近端内排和近端外排锚钉尾端的缝线拉紧打结固定5接着，将内排远端、内排近端2枚锚钉尾端的缝线分别与外排中间锚钉尾部的缝线拉紧打结固定，这样就构建了6条水平缝合环路将骨折块固定在肩胛盂缘的骨折断面上5最后，将内排远端和内排近端锚钉尾部的缝线拉紧打结，这样就又在骨折线内侧构建了1条垂直缝合环路5冲洗，缝合切口，无菌敷料覆盖，支具固定保护5
2.3术后处理
常规止痛、冰敷等对症，每3d手术伤口换药1次，预防伤口感染及其他术后并发症5术后支具固定：屈肘90。，肩关节前屈15。、内收15。，位于内旋30。位5术后复查行肩关节X线和CT检查53周开始摆动练习等被动运动，视患者具体情况6-12周拆除支具5由同一组医护人员指导患者进行术后肩关节功能康复训练，评估肩关节运动功能5出院后定期随访并继续对患者进行康复训练指导5
3结果
3.1疗效评定标准
术前和术后12个月采用美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons Form,ASES）评分［6］（包括疼痛、稳定、功能3项）和Constant-Mur-ley［7暂肩关节评分（包括疼痛、日常活动水平、向前和侧方抬肩、外旋评分、内旋评分5项）评定患者的肩关节运动功能5同时观察有无并发症发生，通过影像学资料观察有无骨质缺损、畸形愈合、关节脱位，以及骨折断端的愈合情况5
3.2结果
所有患者获得随访，时间12-24个月，骨折愈合时间3-5个月5患者均未出现手术部位感染，术后肩 关节CT显示骨折复位满意，未出现移位5肩关节运动功能恢复好，术后末次随访ASES评分85-97分，均较术前提高（表2）；Constant-Murley评分83-96分,
均较术前提高（表2）遥典型病例见图1遥
4讨论
4.1手术适应证
目前，多数学者认为累及肩胛盂关节面的肩胛骨骨折需要手术。普遍认为骨折移位＞4mm；肩胛盂前缘1/4或者后缘1/3骨折；伴有肱骨头脱位或半脱位的肩胛盂骨折往往需要手术，重建关节面的平整并提供足够强度的固定。保守容易导致骨折不愈合，甚至骨溶解，严重影响盂肱关节的稳定。很多研究都发现肩胛盂的骨质缺损容易导致肩关节不稳［8-10］遥
4.2手术方式
根据临床上常用的Ideberg分型，肩胛盂骨折可分为6型。这种分型方法对指导选择手术方式和判断预后具有一定的指导意义。对于骨折块较大、移位明显并且累及到肩胛骨体部的肩胛盂骨折，保守不能取得满意的疗效，严重影响预后功能。开放复位内固定手术是首选的方法［11-12］，但这种手术方式对局部软组织和血管神经的损伤很大。为了达到尽量保护局部软组织和血管神经的目的，曾有学 者采用肩关节镜手术Ideberg芋型肩胛盂骨折，并且取得了很好的疗效，选择的内固定材料仍为传统的接骨板和空心螺钉，年轻患者通常还需要再行一次内固定取出手术［13］遥对于骨折块较小
、无明显移位并且骨折线只累及到肩胛骨颈部的肩胛盂骨折，保守被作为最常用的方法。但是，保守需要长期制动，阻碍康复训练，影响远期肩关节运动功能恢复遥如果骨折块产生了明显移位，保守就不再适应需要。Ideberg I型肩胛盂骨折是指肩胛骨盂缘的骨折，骨折线从肩胛盂关节面延伸至肩胛骨颈部，但肩胛骨体部并未受到波及，所以，这一型骨折的目的主要是为了恢复肩胛盂关节面的平整性。肩关节镜作为一种微创的手术方式，在尽量保护骨折周围血管神经和软组织的同时，还能达到直接复位和固定骨折块的目的［14-15］遥相比于Idfberg芋型肩胛盂骨折,Ideberg I型肩胛盂骨折的骨折块更小，空心螺钉难以固定［16］遥并且，采用空心螺钉固定肩胛盂缘骨折有可能发生撞击或者螺钉松动等并发症［17］遥因此，这一型肩胛盂骨折需要寻新的骨折固定方法。
4.3Doublf-pulley双排锚钉技术
Doublf-pulley技术是一种双排锚钉缝合或固定的方法。这种技术最先由Arrigoni等［18暂提出并用于肩袖撕裂的。2011年,Zhang等购又将这一技术用于骨性Bankart损伤的，发现效果也比较理想。通过检索既往的文献资料，发现运用双排固定技术肩胛盂骨折或骨性Bankart损伤的报道很少。2009年,Millett等咱呵报道了一种被称为“骨性Bankart桥”的双排固定技术，并运用这种技术了1例骨性Bankart损伤的患者。这种双排固定技术首先在内排置入1枚带线锚钉，然后2根尾端缝线穿过前关节囊和盂肱下韧带，最后在内排置入1枚Pushlock挤压钉将2根缝线挤压固定在肩胛盂前缘骨
块表面，恢复小骨块正常解剖位置。这2根合在一起的缝线会对小骨块产生较大的剪切力，小骨块和断面之间的接触压力也不是均匀分布的，这些因素很可能会影响骨折断面愈合的时间和牢固性。小骨块和肩胛骨盂缘断面之间的接触压力全部来源于这2根缝线遥如果这2根缝线发生松动，这种双排固定技术将彻底失效。同年,Kim等［21］报道了另一种双排固定技术，相对解决了这一问题：首先，在内排置入1枚带线锚钉；然后,2根尾线分别通过不同点穿过关节囊；最后，在内排用2枚Pushlock挤压钉分别将2根缝线挤压固定在肩胛盂前缘骨块表面,
表2肩胛盂骨折8例术后一般情况和手术前后ASES,Constant-Murley评分比较
Tab.2Comparison of postoperative common conditions袁ASES and Constant-Murley scores of8patients with scapular
glenoid fractures
序号性别年龄（岁）随访时间（月）骨折愈合时间（月）
ASES评分（分）Constant-Murley评分（分）术前末次随访术前末次随访
1男5412537973686 2男3724437963685 3男2516343894695 4男2314345975194 5男2215343915196 6男5618548975295 7男4717435853383 8女4018438924289
絮凝沉淀池
图1患者，男，37岁，摔倒致左侧肩胛盂骨折1a,1b.术前左肩关节CT三维重建显示为Ideberg I型肩胛盂骨折，肩胛盂骨折块明显移位1c.肩关节镜下观察肩胛盂前下方骨折块1d.采用Double-pulley双排锚钉技术复位并固定骨折块1e,1f.术后左肩关节CT三维重建显示肩胛盂骨折达到解剖复位，肩胛盂关节面恢复平整1g.术后2年左肩关节CT三维重建显示盂肱关节面平整1h.术后2年左肩关节轴位CT 显示骨折愈合良好1i.术后2年左肩关节横断位CT显示螺钉未见明显松动1j,1k,1l.术后2年肩关节活动度情况
Fig.1A37-year-old male patient with left scapular glenoid fracture caused by falling down1a,1b.Preoperative3D reconstructive CT scan of left shoulder joint showed scapular glenoid fracture of Ideberg type I with an obvious displacement1c.Shoulder arthroscopy revealed the fracture fragment located at anterior-inferior part of scapular glenoid1d.Double-pulley dual-row technique was used for reduction and fixation of the scapular glenoid fragment1e,1f.Postoperative3D reconstructive CT scan of left shoulder joint showed scapular glenoid fracture achieved anatomic reduction and joint surface was recovered smooth1g.3D reconstructive CT scan of left shoulder joint2years after operation showed the glenohumeral joint surface was flat 1h.Axial CT image of left shoulder joint2years after operation showed fracture healed well1i.Horizontal CT image of left shoulder joint2years after
operation showed no screw loosening existed1j,1k,1l.Range of motion of shoulder joint2years after o
peration
2枚Pushlock挤压钉将2根缝线构成一个三角分布。Kim等旳的这种固定方式让盂缘骨块在盂缘断面上的压力更为均匀，更加利于骨折愈合。但是，如果有1根缝线发生松动，松动缝线固定骨折块的一侧将失去对骨折断面的接触压力。Double-pulley技术对此有所改进，它具有至少2套不同方向上的环路固定系统，而每套环路固定系统又各由2个分开的环路构成。这4条环路互不交叉，均匀地分布在小骨块的表面。因此，小骨块和肩胛骨盂缘断面之间的接触压力是均匀分布的，不会出现压力集中的情况。并且，即使其中1根缝线发生松动，余下的缝线仍然能够起到有效固定的作用。以上这些特点都有利于骨折断面的愈合。
4.4体会
肩关节镜下Double-pulley双排锚钉技术应用于Ideberg I型肩胛盂骨折的具有诸多优点，但也存在不足。比如,Double-pulley双排锚钉技术的流程比较复杂，对术者的操作水平要求比较高，学习周期比较长。另外，因为操作流程比较多，所以手术时间会相应延长，这样会增加麻醉风险，特别是采用全身麻醉的老龄患者。但是总的来说，采用Doublepulley双排锚钉技术能有效固定Ideberg I型肩胛盂骨折，恢复肩胛盂关节面的平整。肩关节镜能有效降低手术部位感染风险，对局部软组织损伤小，最大程度地保护了血管神经。肩关节可以尽早开始进行功能锻炼，预防关节僵硬。通过积极正确的术后康复训练，关节运动功能恢复快，能够取得令人满意的疗效。
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(收稿日期：2020-09-17本文编辑：王玉蔓)
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