颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第⼆⼗九回术中瘤顶破裂 开篇动图为右椎动脉造影（感谢河北医科⼤学第⼀医院李聪慧主任提供素材），显⽰V4段夹层 动脉瘤，上⼀秒还是涓涓细流，下⼀秒顿成浊浪滔天。确切讲这属于术前造影时破裂，不是严
格意义上的术中破裂（Intraprocedural rupture, IPR），但也更加证明了动脉瘤破裂的特点：猝
透水混凝土施工方案不及防，险象环⽣。瘤顶破裂相对容易⽌⾎，瘤颈破裂处理起来⾮常棘⼿。本回书先讲瘤顶破
裂的案例。
例1，⼥，64岁，2010年5⽉18⽇以头痛急性发病，脑CT⽰SAH：
6⽉2⽇⾏DSA，右颈内动脉造影三维重建⽰右⼤脑中动脉分叉部动脉瘤，⼤⼩4.8 mm×6.9
mm：
6⽉4⽇⾏介⼊，拟采⽤球囊再塑形技术栓塞。6F导引导管进⼊右颈内动脉，⼯作位（左斜 70°）造影：
⼯作位路图指⽰下，HyperForm球囊（4 mm-7 mm）系统在X-pedion-10微导丝引导下进⼊右中
动脉分叉后下⼲，球囊跨瘤颈放置；Echelon-10微导管（直头）在SilverSpeed-14微导丝引导
下超选⼊瘤腔；充盈球囊覆盖瘤颈，经Echelon-10送⼊第1枚弹簧圈（X-5-15-T10-MC）；排空
球囊见⾸枚弹簧圈成篮稳定，但造影显⽰造影剂外溢，破裂点似乎位于瘤顶上部（红箭）：
单元测试流程迅速充盈球囊封堵瘤颈，送⼊第2枚弹簧圈（N-4-10-T10-SO），排空球囊见弹簧圈稳定，造影
⽰⽆造影剂外溢，但球囊导丝所在的中动脉分叉后下⼲痉挛，⾎流变慢：
继续在球囊再塑形保护下依次送⼊4枚弹簧圈（X-3-4-T10-TC, QC-2-4-3D, QC-2-6-3D, QC-2-2-
3D），此时造影⽰瘤颈残留：
第7枚也是最后1枚弹簧圈（N-2-6-T10-SO）在球囊辅助下勉强送⼊瘤颈，撤离微导管和球囊系
统，造影显⽰动脉瘤完全栓塞，分叉后下⼲痉挛缓解；蒙⽚见收尾弹簧圈有⼀环凸⾄中动脉分
叉部（红箭），但不随⾎流漂动，未影响分叉后两⼲⾎流：
石材雕刻刀术后右颈内动脉⼯作位、正侧位缩⼩造影显⽰动脉瘤完全栓塞，中动脉及其分⽀畅通：
材料清单如图：
术后⿇醉复苏顺利，患者神清语利，四肢活动好，述⽆头痛。术后20⼩时复查脑CT⽰再出⾎量
不多：
讨论
这是个⼗年前的案例了，彼时ev3公司的⼀代带导线电解脱弹簧圈还未退市，⼆代机械解脱弹簧
圈刚进⼊国内，型号严重不全。印象⾥电解脱弹簧圈的解脱时间长达半分钟之久，设若该例⼿
术没有球囊的严密掩护，患者怕是凶多吉少哉。该例IPR发⽣于⾸枚弹簧圈完成成篮后，弹簧圈
并⽆突出瘤壁的表现，瘤体轮廓亦⽆扩⼤，考虑脆弱的瘤壁很可能在原发破裂点被弹簧
圈“碰”破，⽽⾮“撑”或“挤”破，且破⼝位于瘤顶，故第2枚弹簧圈就轻易达成⽌⾎。再加球囊的及
时封堵，术中出⾎量很少，甚⾄术后患者都没有头痛反应。
例2，男，41岁，2017年12⽉17⽇以头痛急性发病，脑CT⽰SAH：
微型弹簧12⽉18⽇⾏DSA，右颈内动脉造影⽰右⼤脑前动脉A1段起始部动脉瘤（红箭），母瘤顶部有⼦
瘤，呈葫芦状；A2段双⼲：
左颈内动脉造影⽰左A1段发育稍细，有⼀环形迂曲（红箭）：
12⽉21⽇复查脑CT⽰出⾎明显吸收，双侧⼩脑半球新发梗死灶，考虑跟脑⾎管痉挛有关：
当⽇⾏介⼊，拟采⽤⽀架辅助弹簧圈技术栓塞。术前右颈内动脉造影三维重建显⽰动脉瘤
起⾃右A1段起始部，⽣长⽅向朝向后、下、内；⼯作位（左斜36°+⽡7°）测量瘤体2.09
mm×4.04 mm（含⼦瘤），颈宽1.48 mm：
右侧股动脉穿刺置⼊8F鞘，8F导引导管+072 Navien中间导管同轴送⼊右颈内动脉；⼯作位路
图下，Traxcess-14微导丝携Rebar-18⽀架导管经Navien送⼊，超选⼊右A1段末端，备放⽀
架；同⼀根微导丝再携Echelon-10微导管拟超选⼊瘤腔，但反复塑形和尝试，管头仍⽆法进⼊
瘤腔：
遂决定经对侧颈内动脉-前交通动脉⼊路超选动脉瘤。左侧股动脉穿刺置⼊6F鞘，6F ENVOY导引导管送⼊左颈内动脉；⼯作位路图下，Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管（头端塑成猪尾形）经6F导引导管送⼊，超选⼊左A1段，将此处的环形迂曲撑直：
换⽤Traxcess-14微导丝成功超选⼊前交通动脉进⽽抵达右A1段：
Echelon-10微导管头端的塑弯在超选过程中回弹变直，⽆法跟随Traxcess-14微导丝超选⼊动脉瘤；遂将Transend.014 FLOPPY 300 cm交换型微导丝置⼊Echelon-10微导管，将Echelon-10微导管交换出体外：
将Echelon-10头端重新塑成猪尾形后，再经Transend微导丝交换⼊左颈内动脉-左A1段-前交通动脉-右A1段，回撤Transend微导丝后管头⾃动进⼊瘤腔；经预置的Rebar-18⽀架导管送⼊Solitaire⽀架（4-15），跨瘤颈释放于右A1段-右颈内动脉床突上段：
经Echelon-10微导管向瘤腔内依次送⼊2枚弹簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos
Complex，QC-2-4-3D），此时⼯作位造影发现动脉瘤破裂，缓慢渗⾎，破裂点似在母瘤和⼦瘤交界处：
迅速再填⼊第3枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX），⼤部分弹簧圈逸⾄载瘤动脉内被⽀架压住，微导管头被顶出瘤腔，此时造影显⽰成功⽌⾎：
结束填塞，撤出Echelon-10微导管；解脱Solitaire⽀架，撤出Rebar-18⽀架导管；术后右颈内动脉⼯作位造影⽰动脉瘤完全栓塞，右A1段及双⼲A2段均⾎流畅通：
右颈内动脉正、侧位造影⽰动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通；蒙⽚可见有⼀环弹簧圈突⾄⼦瘤轮廓外（红箭）：
右颈内动脉三维旋转造影⽰收尾弹簧圈逸⾄载瘤动脉内的部分被⽀架牢牢压在A1段起始处后壁；有⼀环弹簧圈向前偏内突⾄⼦瘤轮廓外：
左颈内动脉正、侧位造影见左侧不发达的A1段保持畅通：
术后即刻XperCT⽰术中出⾎量不⼤：
术后患者⿇醉复苏顺利，神清语利，四肢活动好；术后18⼩时复查脑CT，跟术前CT相⽐出⾎量⽆增加：
讨论
对于A1段起始部朝向后下⽅⽣长的⼩型或微⼩动脉瘤，譬如该例，微导管的成功到位极富挑战性。我科霍晓川博⼠早年曾在⼀篇论⽂⾥探讨过针对不同指向的A1段动脉瘤如何塑形微导管头的问题：
图E的情况部分符合该例动脉瘤的特点，只是该瘤的位置更邻近A1段起始处或颈内动脉分叉处。当患侧颈内动脉⼊路微导管到位困难的时候，我们果断改⽤对侧颈内动脉-前交通动脉⼊路，微导管经长途跋涉终于到位：
个⼈感觉如果微导管头塑形精准，经同侧颈内动脉⼊路栓塞该动脉瘤不应该⽆解，假设你是术者，会如何塑形微导管头呢？
动脉瘤微⼩，新鲜破裂，合并⼦瘤，⽣长⽅向刁钻，超选困难，均是发⽣IPR的⾼危因素。好在IPR发⽣在填塞过程中，⽽不是超选过程中，有弹簧圈防线的保护，仅仅表现少量渗⾎。术后⼯作位蒙⽚可见弹簧圈铸型似乎全部位于瘤腔和⾎管轮廓内，但正、侧位及三维旋转蒙⽚显⽰有⼀环弹簧圈向前偏内突⾄⼦瘤轮廓外，应为头两枚弹簧圈其中的⼀枚“挤”破⼦瘤，但到底是哪枚惹的祸已⽆从溯源。
例3，⼥，84岁，因突发头痛8⼩时于2019年2⽉12⽇收⼊院。查体：神清语利，颈强2横指，余⽆明显阳性体征。脑CT⽰SAH：
2⽉15⽇⾏DSA+介⼊。术前左颈内动脉造影⽰前交通动脉微⼩动脉瘤，左⼤脑前动脉A2段双⼲；左颈内动脉床突上段宽颈动脉瘤，窝头状：
左颈内动脉造影三维重建下测量，前交通动脉瘤⼤⼩1.86 mm×1.93 mm，颈宽1.67 mm；床突上段动脉瘤⼤⼩2.62 mm×2.40 mm，颈宽4.60 mm：
右颈总动脉造影⽰右⼤脑前动脉A1段⼏近缺如：
考虑前交通动脉瘤为SAH责任动脉瘤，拟采取⽀架辅助弹簧圈技术栓塞，因右A1段缺如，左A2段双⼲，故前交通动脉的保留⾄关重要，计划将⽀架跨前交通动脉置放于右A2-左A1；考虑左颈内动脉床突上段动脉瘤未破裂，给予保守观察：
6F长鞘（COOK，90 cm长）+072 Navien中间导管同轴进⼊左颈内动脉；⼯作位（右斜10°+反汤25°）路图下，Synchro-14微导丝携第⼀根Echelon-10微导管送⼊Navien，经左A1段越过前交通动脉进⼊右A2段-胼周动脉（红箭指⽰管头位置），备放LVIS Jr⽀架；第⼆根Echelon-10微导管（头端塑成S形）在Synchro-14微导丝引导下超选⼊瘤腔；经第⼀根Echelon-10微导管送⼊LVIS Jr⽀架（2.5-17），跨瘤颈释放于右A2-左A1内（红框内为透视图像，显⽰⽀架本体和第⼆根微导管头端的双标记，经PS技术半透明化叠加于⾎管路图上）：
经第⼆根Echelon-10微导管向瘤腔内送⼊⾸枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX），发现弹簧圈突⾄瘤顶路图外⾯，考虑动脉瘤破裂，未予“冒烟”或造影确认，迅速再填⼊两枚弹簧圈（TARGET HELICAL NANO-1-1，QC-1.5-2-HELIX），此时⼿推造影见造影剂外溢，证明出⾎仍未⽌住：
⼿推造影视频可见出⾎不“猛”，⼼电监护仪发出的⼼跳声节奏平稳。危急⼀刻，患者依然如故的⼼跳声不似天籁胜似天籁，使术者⼼绪稍安：
⼆助下台徒⼿压迫左颈总动脉；术者和⼀助接茬⼉快速再填⼊两枚微弹簧圈（TARGET HELICAL NANO-1-1，TARGET HELICAL NANO-1-1），⼿推造影⽰⽌⾎成功：
填⼊最后⼀枚弹簧圈（MicroPlex10-1-1-HyperSoft Helical）收尾，再次⼿推造影确认⽆造影剂外溢：
术后左颈内动脉⼯作位、正侧位造影显⽰动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通；蒙⽚可见弹簧圈的形态，红圈内为瘤顶处破⼊蛛⽹膜下腔的弹簧圈：
术后即刻⾏XperCT⽰出⾎量不⼤：
李逢鹏术后患者⿇醉复苏顺利，神清语利，四肢活动⾃如。次⽇复查脑CT⽰蛛⽹膜下腔及侧脑室枕⾓少量积⾎：
讨论
该瘤微⼩，瘤体1.86 mm×1.93 mm，瘤颈1.67 mm，属于相对宽颈。⾸枚弹簧圈选⽤直径为1.5 mm的螺旋弹簧圈，不求成篮，只求填充。⽀架释放⽅式（详见第⼆⼗六回）采⽤“羁留”技术（Jailing techni
que），即释放⽀架压住（羁留）预置于瘤腔内的微导管头，⽀架的压迫限制了微导管头的“保护性⾃动回退”，可能是导致⾸枚弹簧圈“挤”破瘤顶的原因。假设我们采⽤“千⽄顶”技术（Stent-jack technique），即先填⼊⼀枚弹簧圈，再贴⽀架，是否能避免IPR呢？应该会有帮助，但带来的新问题是，失去⽀架的制动作⽤，微导管头有可能在输送⾸枚弹簧圈（哪怕是只输送⼀部分）的过程中过度回退，甚⾄需要重新超选定位；特别是在微⼩动脉瘤，弹簧圈的轻微“踢管”就可能把管头“踢”出瘤腔。
例4，⼥，55岁，2019年6⽉28⽇体检，脑MRA偶然发现前交通动脉瘤：
2019年7⽉25⽇⾏DSA+介⼊。术前左颈内动脉造影⽰前交通动脉瘤，左A2段双⼲；右A1段（红箭）发育差：
左颈内动脉造影三维重建下测量瘤体，4.3 mm×4.5 mm×6.0 mm，颈宽6.0 mm；粗算动脉瘤体积为60.79 mm3：
拟采⽤⽀架辅助弹簧圈技术栓塞，LVIS⽀架置放于⼀侧A1-A2内，与跨前交通动脉置放于对侧A2内相⽐，似能更多覆盖瘤颈：
6F长鞘+072 Navien中间导管同轴进⼊左颈内动脉；⼯作位（右斜27°）路图下，Synchro-14微
导丝携Headway-21⽀架导管经Navien超选⼊左A2段（左图）；随后Synchro-14微导丝依次携两根Ec
helon-10微导管超选⼊瘤腔（右图）：
经Headway-21⽀架导管送⼊LVIS⽀架（3.5-15），跨瘤颈释放于左侧A2-A1内（左图红双线）；撤出Headway-21后，Synchro-14微导丝携第三根Echelon-10微导管超选⼊左侧A1段，微导丝能够穿过⽀架⽹眼经前交通动脉抵达右侧A2段以远，微导管卡在⽀架⽹眼处⽆法跟进，遂留置该根微导丝保护右侧A2段；经管头位于瘤腔偏右的Echelon-10微导管依次送⼊两枚弹簧圈（MicroPlex 10-4-8-Cosmos Complex，APB-3-6-3D-ES），成篮好（右图）：
经管头位于瘤腔偏左的Echelon-10微导管继续送⼊两枚弹簧圈（APB-2-4-3D-ES，APB-2-4-
3D-ES），突然发现瘤顶部有两个环“⽀棱”出来，呈猫⽿状，⼿推造影见造影剂外溢，证实动脉瘤破裂：
⼆助下台徒⼿压迫左颈总动脉；术者和⼀助在透视监视下快速填圈，经双微导管交替填⼊6枚微型弹簧圈（APB-1-4-3D-ES，APB-1-2-3D-ES，APB-1-3-3D-ES，APB-1-3-HX-
ES，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical），⼿推造影⽰⽌⾎成功，动脉瘤不显影，⽆过度栓塞：
撤出保护微导丝和双微导管，术后左颈内动脉⼯作位和正侧位造影⽰动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通：
术后即刻CTHD提⽰出⾎不多：
术后患者⿇醉复苏顺利，神清语利，四肢活动好。次⽇复查脑CT仅见四叠体池稍⾼密度影：
讨论
该例动脉瘤IPR发⽣于填塞第4枚弹簧圈（APB-2-4-3D-ES）时，考虑微导管头位置过深以及⽀架对管头的制动作⽤导致弹簧圈“挤”破瘤顶。突⼊蛛⽹膜下腔的两个环呈猫⽿状分离，⼿推造影见造影剂弥漫性外溢，提⽰瘤壁破⼝较⼤，好在随后快速填塞多枚1 mm直径的微型弹簧圈，配合助⼿压颈，及时⽌住⾎，术后脑CT证实出⾎不多。
该瘤粗算体积为60.79 mm3；共填⼊10枚弹簧圈，计算弹簧圈的总体积为top技术
5.84+3.55+15.37=24.76 mm3；则该动脉瘤的栓塞体积⽐=24.76÷60.79=40.7%，相当致密了！
例5，男，30岁，因间断头痛2周于2020年2⽉7⽇收⼊院。既往体健。查体：右上睑下垂，余⽆明显阳性体征。2⽉4⽇脑CT⽰中脑右前⽅⾼密度占位；鞍上池、纵裂池局限性⾼密度影，提⽰SAH；右丘脑低密度影，提⽰梗塞灶：
2⽉12⽇⾏DSA+介⼊。左椎动脉造影⽰右⼤脑后动脉P1段动脉瘤，考虑为夹层起源：
左椎动脉造影三维重建下测量，瘤体11.34 mm×11.69 mm×8.05 mm，颈宽4.28 mm（夹层动脉瘤实际上没有真正的瘤颈）；粗算动脉瘤体积为558.76 mm3：
⼤脑后动脉⼤型夹层动脉瘤，近期破裂史，介⼊的唯⼆之选只能是载瘤动脉闭塞或密⽹⽀架重建：
①载瘤动脉闭塞是传统⽅案，也是预防夹层再破裂及复发最保险的⽅案，标准闭塞范围是夹层动脉瘤本⾝加近⼼端⼀⼩段正常动脉；但P1段发出丘脑穿⽀，且该例患者的P1段于夹层近⼼端还发出脉络膜后内侧动脉（红箭），因⽽闭塞P1段很可能导致丘脑和中脑梗死。脉络膜后内侧动脉起源多变，可起⾃P1段，也可起⾃P2段，它和丘脑穿⽀都不具备充分的侧⽀吻合，不过脉络膜后内侧动脉闭塞引起的感觉和运动障碍⼀般能恢复。相⽐之下，脉络膜后外侧动脉（⼤多起⾃P2段）跟脉络膜前动脉联系密切，P2段以远的⽪层⽀则能获得来⾃分⽔岭的丰富代偿，故闭塞P2段及以远往往⽐较安全。
②后循环动脉瘤⽬前尚属于密⽹⽀架的超适应症，原因是密⽹⽀架对后循环丰富穿⽀的长期影响尚不明确，但越来越多的临床证据⽀持密⽹⽀架在后循环的选择性应⽤。密⽹⽀架带来的⾎管修复和重建的神奇效果是诱⼈的前景，即便伴随穿⽀受累的风险，转念试想，牺牲载瘤动脉伴发脑缺⾎的风险岂⾮更⼤？因此，我对该例动脉瘤⾸选密⽹⽀架⽅案，鉴于近期破裂出⾎，弹簧圈填塞免不了。
拟先双微导管技术填塞瘤腔，后置密⽹⽀架。6F Envoy导引导管送⼊左椎动脉；Synchro-14交换型微
导丝（300 cm长）越过瘤颈预置于右⼤脑后动脉远端⽪层⽀内，以备引⼊Marksman⽀架导管，后置Pipeline密⽹⽀架；两根Headway-17微导管分别在Synchro-14微导丝引导下进⼊瘤腔，红管管头位于瘤腔右侧，蓝管管头成襻弯向瘤腔左侧；经红管送⼊⾸枚弹簧圈（Target 360 SOFT-14-30），经蓝管送⼊第2枚弹簧圈（MicroPlex 18-20-65-Cosmos 18，太长，⽆法完全送⼊，回收后剪短为30 cm的长度，成功送⼊）：
继续经双微管轮流填塞：
红管——
Target 360 SOFT-12-30；
MicroPlex 10-9-33-cosmos 10；
MicroPlex 10-8-37-Cosmos 10；
MicroPlex 10-8-37-Cosmos 10；
MicroPlex 10-7-31-Cosmos Complex；
蓝管——
MicroPlex 10-6-20-Helical 10 Regular（圈进⼊瘤颈左侧⾓）；
MicroPlex 10-6-26-Cosmos 10；
MicroPlex 10-5-22-Cosmos 10（管头回退⾄瘤顶右侧）；
QC-5-15-3D（管头回退⾄瘤颈右侧⾓）；
此时透视突然发现中线部位有造影剂沉积（蓝箭），有⼀⼩环弹簧圈（红箭）突出于瘤腔轮廓之外，暗叫不好，破了……
经管头已退⾄瘤颈右侧⾓的蓝管⾏微量造影，见造影剂外溢，向后流⼊四叠体池（蓝箭），证实动脉瘤破裂，破裂点应该位于瘤顶前⽅弹簧圈⼩环突出处（红箭）：
随机应变，果断放弃密⽹⽀架⽅案，改⾏载瘤动脉闭塞。经红蓝两管交替送⼊3枚弹簧圈（QC-3-8-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-2-4-3D），严密闭塞夹层近⼼端⼀⼩段正常动脉。有⼀丝弹簧圈突⼊右脉络膜后内侧动脉（红箭），微量造影显⽰右脉络膜后内侧动脉不显影，丘脑穿⽀（蓝箭）畅通，出⾎已⽌住：
术后左椎动脉不同⾓度造影⽰右P1段远⼼半及动脉瘤完全闭塞；右P1段近⼼半发出的丘脑穿⽀畅通；右脉络膜后内侧动脉闭塞，红箭所指为突⼊其内的⼀丝弹簧圈：
术后右颈内动脉正、侧位造影⽑细⾎管期可见右⼤脑中动脉软膜⽀逆向灌注右⼤脑后动脉⽪层⽀（红箭）：
术后即刻XperCT⽰出⾎量不⼤，蛛⽹膜下腔的⾼密度主要成分是造影剂，丘脑区⾼密度为原发梗死灶内的造影剂蓄积：
术后患者⿇醉复苏顺利，神清语利，左侧中枢性⾯瘫，左侧肢体肌⼒3-4级。2周后新发症状完全消失，术前原有的右上睑下垂也有缓解。
讨论
该例动脉瘤IPR发⽣于填塞过程中，应该是经蓝管填⼊的某枚弹簧圈（MicroPlex 10-6-26-Cosmos 10或MicroPlex 10-5-22-Cosmos 10其中之⼀）惹的祸。我在推送这两枚弹簧圈时⼿头并未感受到任何需要克服的阻⼒，可见瘤壁是何等薄弱，⼀触即破。计划不如变化，为避免动脉瘤术后再破裂，我们果断废⽌原定的密⽹⽀架重建⽅案，改⾏载瘤动脉闭塞术。患者付出⼀过性轻偏瘫的代价赚了⼀条命，值得！
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议