编号：运行岗位统一编号
1．工作负责人(监护人)：工作负责人应由具有相关工作经验、熟悉设备情况、熟悉工作班成员工作能力和“电业安全工作规程”，经各单位书面批准的人员，公司内部检维修单位的工作负责人事先送生产厂备案；重大作业和公司以外的其它检修、安装或施工队伍在我公司工作，由生产厂指定专责监护人；几个班共用一张工作票时，由总负责人签字。如有专责监护人，名字签写在工作负责人后并加括号，如：工作负责人(监护人)：×××（×××），专责监护人员应具有相关工作经验、熟悉设备情况和“电业安全工作规程”。 2．工作班人员：（不包括工作负责人。工作班人员5人（含5人）以下时应将所有人员的姓名写上，超过5人，可在第5个人的姓名后面写上“等”。
3.工作变、配电站名称及设备双重名称：
如： 配电站：10kVⅠ段
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设备双重名称：#1炉引风机（1132）
4．工作内容和工作地点：要求写明具体工作内容和工作地点，设备名称、电压等级、编号及所在具体位置填写，可使用简称。工作内容力求明确、具体，不要含糊和遗漏。如“10kVI段母线系统清扫”；“10kVI段#1炉引风机（1132）开关检修”。
5．计划工作时间： 自××××年××月××日××时××分 至××××年××月 ××日××时××分（由管理部门批准的停工工作时间或根据实际工作量确定合适的工作期限）
6．安全措施：
工作票签发人（或工作负责人）填写： 应拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)pc标牌，包括填写前已拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)(注明编号) （填写工作范围必须断开电源的应拉开的开关和刀闸，包括开票前已经拉开的开关和刀闸；小车开关除了填写断开开关编号外，还应注明小车所处的位置。在填写时先写开关编号、后写刀闸编号，可不填写双重编号；电动操作的开关和刀闸应取下的控制电源、操作电源也填入本栏。如“应拉开1132开关，应断开1132操作电源”等） | 工作许可人(值班员)填写 ： 已拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)(注明编号) （填写已拉开的开关和刀闸编号，以及已取下控制电源、操作电源也填入本栏。如“已拉开1132开关，已断开1132操作电源”等） |
工作票签发人（或工作负责人）填写： 应装接地线、应合接地刀闸 （对停电设备可能被送电的各个方面或可能产生感应电压的部位，都要装设接地线或合上接地刀闸。必须写装设接地线的确切位置，如“应合上（#1炉引风机）11324接地刀闸”等） | 工作许可人(值班员)填写 ： 已装接地线、应合接地刀闸 （注明接地线编号和装设地点，以及合上的接地刀闸“已合上（#1炉引风机）11324接地刀闸”等） |
工作票签发人（或工作负责人）填写： 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰 由工作签发人或工作负责人根据工作任务，确定装设临时遮栏、围栏的地点。对一经合闸即可送电到工作地点的开关、刀闸操作把手上应悬挂“禁止合闸，有人工作﹗”标示牌等，填写时应写明悬挂标示牌的地点和种类。在室内高压设备上工作，“应在工作地点两旁间隔和对面间隔的遮栏上和禁止通行的过道上悬挂“止步，高压危险!”标示牌”；“应在工作地点悬挂“在此工作!”的标示牌”等。 | 工作许可人(值班员)填写 ： 已设遮栏、已挂标示牌及防止二次回路误碰(注明地点) 根据工作要求，填写已装设的遮栏、围栏位置，以及悬挂的标示牌位置和种类；防止二次回路误碰等措施。在室内高压设备上工作，“已在工作地点两旁间隔和对面间隔的遮栏上和禁止通行的过道上悬挂“止步，高压危险!”标示牌”；“已在工作地点悬挂“在此工作!”的标示牌”等。 |
工作票签发人填写： 工作地点保留带电部分和补充安全措施 | 工作许可人肛门充气(值班员)填写 ： 工作地点保留带电部分和补充安全措施 （对工作地点局部设备带电，应作交代和增补安全措施，由工作许可人填写。如进行10kV I段母线系统清扫工作时，1001、1111开关拉开后悬挂“禁止合闸，有人工作”标示牌。） |
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工作票签发人签名：工作票签发人应是经各单位考核批准和书面公布的熟悉人员技术水平、熟悉设备情况、熟悉“电业安全工作规程”、具有相关工作经验的生产领导、技术人员，并报公司备案。公司内部检维修单位的工作票签发人事先送公司备案。
7.收到工作票时间：××××年××月××日××时××分（工作前一日交给值班人员，临时工作可在工作开始前交给值班人员）
运行值班人员向值长汇报工作票工作内容。值长再向上级汇报，是否具备。
8.确认本工作票1-7项
工作负责人签名：确认各项安措后签名（检修工作负责人签名，如有专责监护人，名字签在工作负责人后并加括号。）
工作许可人签名：确认各项安措后签名（虹洋热电当值电气工作许可人）
许可开始工作时间。
9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：确认各项安措后签名
10.工作负责人变动情况：
原工作负责人 （原检修工作负责人） 离去，变更 （变更后的检修工作负责人） 为工作负责人。
工作票签发人签名：
工作许可人签名：
变动时间：×××× 年×× 月×× 日×× 时×× 分
工作人员变动情况： 由工作负责人填写，变动人员签字，变动的时间要填写，最后工作负责人签名。
11. 工作票延期，有效期延长到：×××× 年 ×× 月 ×× 日 ×× 时 ×× 分
工作负责人签名：（检修工作负责人签名，如有专责监护人，名字签在工作负责人后并加括号。）
工作许可人签名：（虹洋热电当值电气工作许可人）
12.每日开工时间和收工时间
一天的工作票不必填写，多天的根据实际时间填写
13．工作终结：
工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 ×××× 年 ×× 月 ×× 日 ×× 时 ×× 分结束。 （此时间应在批准的计划检修工作或延期后的时间之前）
工作负责人签名：（如有专责监护人，名字签在工作负责人后并加括号。）
遮拦、标示牌等拆除恢复，安全措施（写明所有接地线编号 ） 接地线共 （总接地线数量） 组已拆除。
工作许可人签名：（ 虹洋热电当值电气工作许可人）
14.备注：
14.1 需要指定专责监护人要签名，负责监护的地点、具体工作的事项要写明。
14.2.需要说明的事项，如设备是否可以投运、所有或部分接地线未拆除的原因和编号等，备注人应签名）。工作完成办理完工作终结手续后，应加盖红“已终结”章，作废的工作票，应加盖红“作废”章。工作票应保存一年。
第二种工作票填写格式要求
编号：（运行岗位统一编号）
1．工作负责人(监护人)：工作负责人应由具有相关工作经验、熟悉设备情况、熟悉工作班成员工作能力和“电业安全工作规程”，经各单位书面批准的人员，公司内部检维修单位的工作负责人事先送生产厂备案；重大作业和公司以外的其它检修、安装或施工队伍在我公司工作，由生产厂指定专责监护人；几个班共用一张工作票时，由总负责人签字。如有专责监护人，名字签写在工作负责人后并加括号，如：工作负责人(监护人)：×××（×××），专责监护人员应具有相关工作经验、熟悉设备情况和“电业安全工作规程”。
2．工作班人员：（不包括工作负责人。工作班人员5人（含5人）以下时应将所有人员的姓名写上，超过5人，可在第5个人的姓名后面写上“等”。
3.工作变、配电站名称及设备双重名称：
如：配电站：#1厂用400V PC1A段
设备双重名称：#1炉密封风机电机A
4．工作任务：
工作地点 | 工作内容 |
如：#1厂用主厂房 400V PC1A段 | #1炉密封风机电机检修”。 |
| | 无菌检查薄膜过滤器
5．计划工作时间：自××××年×× 月×× 日 ×× 时×× 分至××××年 ×× 月×× 日×× 时 ×× 分（根据实际工作量，确定合适的工作期限。工作票可工作当天预先交给值班员。）
6．工作条件(停电或不停电)： （根据工作内容要求，填写工作设备停电或不停电）
7．注意事项(安全措施)：（根据现场工作条件，填写具体措施。如防止触电措施，误碰、误动开关跳闸等具体措施，包括断开的开关、刀闸、加装隔板、挂禁示牌、防止CT二次开路、PT二次短路措施等；主变风扇检修，应写明“断开主变风扇电源开关”；照明回路检修，应写明“断开照明电源开关”。）
工作票签发人签名：工作票签发人应是经各单位考核批准和书面公布的熟悉人员技术水平、熟悉设备情况、熟悉“电业安全工作规程”、具有相关工作经验的生产领导、技术人员，并报公司备案。公司内部检维修单位的工作票签发人事先送公司备案。
8.补充的安全措施：由工作许可人填写
9．确认本工作票1-8项
工作负责人签名：确认各项安措后签名（检修工作负责人签名，如有专责监护人，名字签在工作负责人后并加括号。）
工作许可人签名：确认各项安措后签名（虹洋热电当值电气工作许可人）
许可开始工作时间。
10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：确认各项安措后签名
11. 工作票延期，有效期延长到：×××× 年 ×× 月 ×× 日 ×× 时 ×× 分
工作负责人签名：（检修工作负责人签名，如有专责监护人，名字签在工作负责人后并加括号。）
工作许可人签名：（虹洋热电当值电气工作许可人）
12.工作票终结：时间填写
止推片
工作负责人签名及时间
工作许可人签名及时间
13.备注
13.1 需要指定专责监护人要签名，负责监护的地点、具体工作的事项要写明。
13.2 需要说明的事项，如设备是否可以投运、所有或部分接地线未拆除的原因和编号等，备注人应签名）。工作完成办理完工作终结手续后，应加盖红“已终结”章，作废的工作票，应加盖红“作废”章。工作票应保存一年。
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