信托合同双层关系实现老年人财产管理和身心照护的双层目的。 由于在自益信托模式下，长期照护服务机构同时具备委托人与受益人地位，作为委托人理所应当享有全部信托利益（信托受益权），一旦长期照护服务机构发生重整、破产等特殊情况，会导致信托关系终止或消灭。为了避免此种情形的发生，维护消费者利益，我国台湾地区学者建议修正台湾“长期照顾服务法”，明定长期照护服务机构（委托人）因解散、歇业、破产宣告、遭撤销设立登记、假扣押或其他原因，未能依约提供商品或服务时，信托财产应退还消费者。如信托财产处分后不足支付消费者已缴纳款项时，由消费者缴款比例领回。鉴于我国大陆尚无“长期照顾服务法”，可鼓励双方当事人在长期照护服务和信托合同中约定，长期照护服务机构（委托人）因解散、歇业、破产宣告、遭撤销设立登记、假扣押或其他原因，未能依约提供商品或服务时，信托受益权自动归属于消费者。
发动机支撑架
综上，长期照护服务信托和长期照护服务机构预收款信托作为信托制度在长期照护产业中的典型运用，紧紧围绕与老年人密切关联的长期照护服务展开，充分依托长期照护服务机构的优势，将信托制度的原理和架构灵活运用于高龄者的个人养老市场，力图实现老年人财产管理和身心照护双重目标，通过市场机制构建信托产品规则，鼓励个人或家庭依其财务能力，提前自主性规划、购买养老信托产品，可减少公共支出，节约社会成本，降低风险负担和保障受益人权益，促进家庭和社会养老财产积累与规划。
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〔2229C5R3修回〕
（编辑张艳利）
曾斌3陈德强2（1山东中医药大学，山东济南252228；2山东中医药大学附属医院）
〔关键词〕骨质疏松性椎体压缩骨折；中医药；防治策略
〔中图分类号〕R077.I0〔文献标识码〕A〔文章编号〕1025-9222（2221）27-1553-26;doi：12.3969/j.issn.1025-9222.2221.27.258
垃圾热解骨质疏松（OP）是一种以骨量减少、骨组织微细结构退变为特征的全身性代谢性骨骼疾病〔3〕，常见于老年人，根据人口普查数据显示目前中国60岁以上人口超过2.1亿（约占总数的13.6%）〔〕，随着中国人口老龄化的加剧,OP的发病率逐年上升。骨折作为OP的主要并发症，随着OP的逐年增加，其发病率也逐年上升。OP性椎体压缩骨折（OVCF）具有骨痂成熟缓慢，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合，卧床制动期间骨量丢失迅速，再骨折风险较大等
通信作者：陈德强（13076，男，副主任医师，硕士生导师，主要从事脊柱相关疾病研究。
第一作者：曾斌（13926，男，硕士，主要从事脊柱相关疾病研究。特点〔〕，不仅给患者带来痛苦，影响生活质量，而且每年消耗着国家大量的医疗资源，增加医疗负担，给OVCF的防治工作带来巨大挑战。通过中医药“整体观”及“治未病”等思想的应用，发挥中医药预防疾病的特及安全、系统、便宜等疾病的优势，不仅能够减轻患者痛苦、减少疾病发生，而且能够减轻医疗资源负担。本文旨在通过对中医药防治OVCF的研究进行综述，探究其中医药防治策略。
1老年OVCF的中医病因病机
根据OP的临床表现，往往将OVCF归属于中医“痿证”范畴，病变在骨，其本在肾。《素问•痿论篇》云J肾主肾之骨髓……肾气热，则腰脊不举,
骨枯而髓减，发为骨痿”。《素问•平人气象论篇》
曰:f肾藏骨髓之气也”，肾精充盛则髓有所养而骨坚韧；肾精不足，则骨髓空虚，骨失其养而痿弱乏力。肾藏精主骨，肝藏血主筋。乙葵同源，精血互用，筋骨相连。肾精的充盛，需要肝血的充养，肝血匮乏，则形体衰败，筋亏骨痿。脾胃乃后天之本，运化水谷，生化气血，主四肢百骸。《素问•生气通天论》指出7是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精”。可见筋骨强健柔韧有赖后天滋养，故OP及其并发骨折与肝、脾、肾三脏具有紧密联系，尤其是与肾脏关系最为密切。
2老年OVCF的
OVCF的主要目的是缓解疼痛，早期恢复活动，维持脊柱的稳定⑷，中医药在骨折疼痛，改善脊柱功能，改善骨质，促进骨愈合上具有重要作用。一项Meta分析〔〕表明中医药是OVCF的一个重要方法，能够显著改善OVCF患者的脊柱功能。陈建勇等〔〕研究发现中医药OVCF在有效减轻疼痛等症状的同时也不会增加并发症的发生率。杨吉春等〔〕发现自拟壮骨汤能够有效调节骨代谢，抑制骨吸收，促进骨形成，提高骨密度，增大骨强度，加快骨愈合。
2.1标本兼顾OVCF病变在骨，其本在肾，骨断筋伤所致气血瘀滞为“标”，肝脾肾亏虚，骨失所养所致OP为“本”，临床应标本兼顾。对OP性胸腰椎压缩性骨折除给予常规、功能锻炼的同时，给予药物进行有效的抗OP不仅可以提高疗效，而且能够有效减少再骨折的发生率〔〕。陈一帆〔〕以益气活血、补肾壮骨为原则的补肾壮骨汤骨质疏松性脊柱骨折患者获得满意疗效。张玉民等〔2〕临床观察90例应用补肾健脾、活血通络为组方原则制成的壮骨活血颗粒老年0P性腰椎骨折患者，发现壮骨活血颗粒能够显著增加骨密度，明显减轻疼痛程度。贾芝和等〔、〕也报道例了28例以补肾壮骨，活血化瘀的仙灵骨葆胶囊获得满意疗效的0P性胸腰椎骨折患者。虽然中药内治在减轻骨折疼痛，改善骨质，促进骨愈合上获得满意疗效，但单纯的药物无法使骨折复位，也不能降低Cobb角〔〕。
0.2内外兼治，筋骨并重“内外兼治”，“筋骨并重”是中医骨伤科骨折的基本原则，在临床OVCF中除内服中药外，应配合应用手法复位外固定、中药熏洗外敷等外治法来提高疗效。观察92例单纯性胸腰椎骨折患者发现给予红花、苏木、桑枝、桂枝、独活、五加皮等中药实施热熨法不仅可以显著提高疗效、减轻疼痛，而且能够有效促
第n个空间
进排便〔2〕。应用中药热敷缓解0P性胸腰椎压缩骨折pkp术后残留痛，促进腰背部功能康复也能够获
得满意效果〔5〕。针灸作为中医特疗法也是OVCF的有效手段29，配合针灸应用中药外敷可以压缩胶囊
有效减轻患者疼痛，提高患者满意度〔5〕。筋骨相连，伤骨必伤筋，正骨先练筋，临床研究表明应用改良五禽戏OVCF可以有效缓解疼痛症状〔2〕，进行渐进性腰背肌功能锻炼能够缓解骨丢失进而增加骨密度〔4〕。压缩性骨折之后如何有效恢复椎体高度是减轻患者临床症状的关键，也是评价临床疗效的一项重要指标。吕振超等〔6〕应用平乐正骨手法OVCF，发现正骨手法可有效恢复椎体高度，矫正后凸畸形。但临床观察发现缺乏有力支撑，患者下床负重后，椎体高度降低，随着时间的推移，患
者椎体的高度与后凸角往往接近伤后水平〔5〕。高宏文等〔2〕单纯运用骨盆牵引下手法复位ovc F
仅能在短时间内部分恢复椎体高度，纠正脊柱后凸
畸形，不能长期维持。仝尊等〔、〕通过对手法复位老年OVCF研究的现状进行总结发现单纯的手法复位目前仍存在一定问题，其疗效存在较大争议。单一手法远期疗效往往不甚理想，无法有效改善骨质，减少骨量丢失，也不能有效维持椎体高度减缓椎体高度丢失。单一中药内治也存在无法恢复椎体高度，纠正后凸畸形等问题。临床研究表明应用中医综合疗法往往能够获得更加理想的疗效。张彦军等〔2〕采用脊柱后伸复位、背部垫枕结合骨折3期辨证及中药外敷0P性脊椎压缩骨折，表明中医综合疗法可以有效地缓解疼痛，恢复患椎高度，重建椎体的稳定性，改善脊柱功能活动。
何樟宁等〔5〕采用手法复位+可调式脊柱外固定器固定联合骨密葆方OVCF，不仅可以较好地维持骨折复位，而且可以有效减轻疼痛，矫正畸形。钟晓辉等〔-〕采用牵引过伸复位、腰部垫枕、腰背肌功能锻炼、骨折三期辨证施药及0P病因等中医综合疗法老年原发性0P性胸腰椎压缩性骨折患者。结果表明中医综合疗法疗效突出，能够有效减轻患者疼痛症状及椎体压缩率，提高椎体复位率。2.3中西结合中医药综合OVCF虽然能够取得较好疗效，但相关研究〔2〕表明经皮穿刺椎体后凸成形术(PKP)与中医综合疗法相比短期内止痛效果更加迅速，可有效稳定椎体，能更好地恢复患椎高度，矫正椎体后凸畸形。陈发〔5〕研究也发现PKP 技术OVCF短期内疗效优于中医非手术,
但长远来看无显著差异。通过43例胸腰椎单节段OVCF患者发现虽然椎体成形术在早期缓解疼痛方面优于非手术，但非手术的再次骨折发生率明显小于手术〔4〕。中医非手术与手术各具特点，手术在早期缓解疼痛、恢复椎体高度、纠正后凸畸形等具有明显优势，但单纯椎体成形术后再骨折发生率较高，而中医非手术能够有效降低再骨折发生率，且积极抗0P是改善骨质避免椎体骨折和减少椎体再骨折的关键，而根据中医药0P的Meta分析〔2〕结果表明较其他疗法相比中医药是原发性0P的更优选择，在改善临床症状及提高骨密度上具有更加理想的效果。故临床上采用PKP或经皮穿刺椎体成形术(PVP)结合中医药往往能够获得更加理想的疗效，不仅能够更好地缓解疼痛、恢复椎体高度，而且能够改善骨质，降低再次骨折发生率。周金全等〔&研究就表明P
KP联合补肾壮骨汤老年0P性脊柱压缩骨折不仅可以明显提高骨密度，改善脊柱侧弯程度，而且可以显著减轻疼痛程度，降低术后再骨折发生率。魏军义〔2〕研究也表明与单纯PKP相比采用PKP结合补肾活血汤OVCF在疼痛程度改善、椎体高度恢复、再骨折发生率上都具有更加理想的疗效。但椎体成形术在0P性骨折上的应用仍然存在争议,BuchUinder等〔0〕进行了一项Cochrauv系统回顾，得出无法对新鲜或亚新鲜OVCF推荐常规使用椎体成形术的结论。椎体成形术不仅费用较高，而且还存在骨水泥渗漏等安全问题〔〕〕。
9老年OVCF的预防
防止0P发生及发展是预防老年OVCF的关键，根据“未病先防”“既病防变”“搓后防复”的0P 防治策略〔2，对老年人等0P高发人应该“未病先防”，大力宣传普及健康知识、合理增加活动及锻炼，改善生活方式，适当增补气血，补益肝脾肾。运动锻炼能够增强体质、调理身体，科学的运动和锻炼对提高骨质、防止骨质丢失，预防0P有着积极作用〔5〕。陈文亮等〔9〕就通过益气温经方联合新编五禽戏的综合疗法来改善绝经后骨量减低，提升骨密度，降低0P发生率。而对于已诊断0P患者应注重“既病防变”，在防止摔倒、高强度运动等诱发骨折发生的高危因素的同时，积极抗0P是关键。季伟等〔7〕应用归龟壮骨片肝肾亏虚型0P获得良好效果。潘永苗等〔4〕发现补肾健脾通络汤在提高0P患者骨密度、缓解疼痛、改善临床症状方面效果显著。对于0P致骨折患者应注意“搓后防复”，0P的发展是一个渐进的过程,0P致老年骨折患者长期规范的抗0P是预防再次骨折的关键。相关研究表明
〔6〕0P患者采用中医药较西医能够获得更加满意的疗效，对改变的预防和病程的延缓有积极的意义。中医药在预防术后伤椎再骨折及邻近椎体骨折方面起主导作用。
综上，老年OVCF和常规外伤骨折不同，在进行骨折复位，缓解骨折疼痛等针对性的时，还应把握骨质疏松的根本，老年人0P易导致骨折复位后椎体高度的再次丢失，导致椎体再次骨折等问题。所以抗0P是防治OVCF的关键，但抗0P是一个长期持续的过程，坚持抗0P的依从性从6个月时的70%下降到20个月时的6%〔&。所以寻一个恰当有效、患者能接受的方法尤为重要。中医讲求标本兼顾的治则，擅长内治法与外治法的结合应用。中医通过骨折三期辨证施药及0P病因不仅缓解骨折疼痛，而且能够有效改善骨质，提高骨密度。通过手法复位外固定、中药 熏洗外敷等外治法不仅能够减轻疼痛、恢复并维持椎体高度，而且能够减少便秘、腹胀等并发症的发生。坚持“标本兼顾”“内外兼治”“筋骨并重”的中医药综合疗法在此病上的前景广阔，不仅疗效突出，而且安全、便宜易于患者接受。但目前临床上尚未形成一套完善的综合防治方案，尤其是临床中与“治未病”理论的结合较少〔5〕，存在重治不重防等问题，只有防治结合才能更好地应对OVCF o所以应大力宣传普及健康知识，充分发挥“治未病”思想在预防0P及并发骨折上的指导作用，通过合理增加活动及锻炼，改善生活方式，适当增补气血，补益肝脾肾等方式对高危老年人进行干预。
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(编辑吴舒)
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