半衰期短及清除率高，具有良好的镇静、镇痛作用，且对呼吸抑制作用较弱，患儿自主呼吸恢复后呼吸道保护性
反射存在［７］。二者联合应用有助于术中麻醉过程平
稳，且术后镇痛效果好。但丙泊酚具有降低外周血管阻力、抑制心肌收缩力和呼吸等局限性，不仅麻醉过程中患儿易出现心率减慢、血压下降等，且术后易引发患儿恶心、呕吐。基于此，我们对观察组患儿在腹腔镜疝囊高位结扎术中应用右美托咪定联合实施麻醉。结果显示，术中患儿血流动力学更为平稳，麻醉相关不良反应发生率更低。分析其原因在于：（１）右美托咪定为新型的α肾上腺素能受体激动剂，可与Ｇｉ蛋白结合，下调腺苷酸环化酶活性，减轻钙离子内流，降低突触后膜敏感性与兴奋性，缩短麻醉起效时间，明显减少心血管应激反应，血流动力学稳定，降低躁动发生率，利于麻
醉过程平稳，有较好的镇静与镇痛、抗焦虑等疗效［
８－９］
。（２）右美托咪定不抑制呼吸，可减弱各种有害刺激，降低血流动力学指标波动。（
３）右美托咪定可调节神经递质的释放，抑制交感神经，有效降低因腹腔内操作和气腹而增加恶心、呕吐等不良反应发生率，安全性
喇叭网罩更高［
１０］
。综上所述，右美托咪定联合用于腹腔镜疝囊高位结扎术，对患儿血流动力学指标影响小，麻醉相关不良反应发生率低。本研究纳入样本量较少，对右美托咪定等适宜剂量未进行分组设计，结果异质性较大。
结论还需大样本与多中心研究予以论证。４ 参考文献
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（收稿 ２０２０－１１－０７）
肾下盏结石体外冲击波碎石术后联合物理振动排石的疗效研究 樊凯 李建 李东升 苏文丰 王智勇△
郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 ４５００５２体外碎石机
基金项目：河南省医学科技攻关计划普通项目（２０１６０２５４）
△
通讯作者：王智勇，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｘ１３５２５２０９５８２＠１６３．ｃｏｍ
【摘要】 目的 探讨肾下盏结石体外冲击波碎石术（ＥＳＷＬ）后联合物理振动排石（ＥＰＶＬ）的疗效。方法 回顾性分析２０１８－
０２—２０２０－０２在郑州大学第一附属医院行ＥＳＷＬ的１４４例单侧肾下盏结石患者的临床资料。按术后排石方法分为ＥＰＶＬ组和自然排石组，每组７２例。比较２组患者的基线资料和术后并发症、不良反应；统计术后第１天、１周、２周、４周时的排石率及结石排净率。结果 ２组均成功完成ＥＳＷＬ。２组患者的基线资料差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。所有患者术后均未出现血尿、心血管意外等严重并发症。２组不良反应发生率差异无统计学意义（ Ｐ＞０ ０５）。ＥＰＶＬ组术后各时间段的排石率和总结石排净率均高于自然排石组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。结论 肾下盏结石行ＥＳＷＬ后联合ＥＰＶＬ，有利于结石排出，结石排净率高。
【关键词】 肾下盏结石；体外冲击波碎石；物理振动排石
远红外陶瓷球【中图分类号】 Ｒ６９２．４ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】１０７７－８９９１（２０２１）０３－００１６－０３
肾结石是最常见的一种尿路结石，其中３６％为肾
下盏结石［
１］
，体外冲击波碎石（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＥＳＷＬ）、经皮肾镜取石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈ ｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ
，ＰＣＮＬ）、输尿管镜碎石术（ｕｒｅｔｅｒｒｏｓｃｏｐｅｌｉｔｈ ｏｔｒｉｐｓｙ，ＵＲＬ）是临床常用的方法。ＰＣＮＬ创伤较大，患者恢复较慢。ＵＲＬ也有较大侵入性，术后也需患者主动排石。ＥＳＷＬ因具有创伤小、不需麻醉、并发症少等优势，常作为首选方式。但Ｅ
ＳＷＬ后，肾下盏河南外科学杂志２０２１年５月第２７卷第３期 ＨＥＮＡＮＪＯＵＲＮＡＬＯＦＳＵＲＧＥＲＹＭａｙ ２０２１，Ｖｏｌ ２７，Ｎｏ ３
结石碎片常滞留在肾盏导致结石复发［２］。所以术后辅助排石对于提升效果至关重要。基于此，本研究通过对１４４例行ＥＳＷＬ的单侧肾下盏结石患者的临床资料进行分析，以探讨肾下盏结石ＥＳＷＬ后联合物理振动排石（ＥｘｔｅｍａｌＰｈｙｓｉｃａｌＶｉｂｌａｔｉｏｎＬｉｔｈｅｃｂｏｌｅ，ＥＰＶＬ）的疗效。
１ 材料与方法
１．１ 一般资料 回顾性分析２０１８－０２—２０２０－０２我院行ＥＳＷＬ的１４４例单侧肾下盏结石患者的临床资料。纳入标准：（１）年龄１８～６０岁。超声、ＣＴ、腹部平片（ＫＵＢ）检查均提示单侧肾下盏结石，结石最长径≤２０ｍｍ。（２）无泌尿系梗阻及畸形，肾功能正常。无出血、感染、泌尿系统损伤、凝血功能障碍。排除标准：（１）多发结石。（２）严重的心肺疾病、下腹部及盆腔肿瘤、血管瘤、严重骨骼畸形、重度肥胖，以及妊娠等无法耐受ＥＰＶＬ者。按术后不同排石方法分为ＥＰＶＬ组和自然排石组，每组７２例。２组患者的基线资料差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５），见表１。患者均签署知情同意书。
转子气体流量计表１ ２组患者的基线资料比较
组别例数
性别
男女
年龄
（岁）
结石直径
（ｍｍ）
ＥＰＶＬ组７２５１２１４１．２５±１０．６０１１．９±３．１自然排石组７２４５２７４１．７６±１０．１２１２．１±３．４
χ２／ｔ值１．１２５０．２９６０．１９３
Ｐ值０．２８９０．７６８０．８４７１．２ 方法 自然排石组：ＥＳＷＬ后，饮水量＞２０００ｍＬ／ｄ，并适当增加运动量。采取健侧卧位及倒立等传统排石体位。ＥＰＶＬ组：于ＥＳＷＬ后第１天即行ＥＰＶＬ。排石前嘱患者饮水２０００ｍＬ后憋尿，超声检查了解肾盏残石及肾积水情况。头高脚低位平卧于Ｆｒｉｅｎｄ－Ｉ型ＥＰＶＬ机床上，开启主副振子，设置振动频率为２８００次／ｍｉｎ，振幅为５ｍｍ。超声观察结石位置，将主副振子施加在结石部位，并根据结石位置灵活调整床的倾斜高度、角度。结合主副振子作用，推动肾下盏游离残石进入肾盂，并向输尿管远端推进，促进结石排出。连续振动排石６～８ｍｉｎ，待患者憋尿到极限后，嘱其排尿，并使用滤网收集结石。
１．３ 观察指标 （１）术后并发症、不良反应。（２）术后第１天、１周、２周、４周通过滤网收集记录当天排石率。统计术后１个月时的总结石排净率。
１．４ 统计学处理 数据采用ＳＰＳＳ２３ ０统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（珋ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验；计数资料采用率（％）表示，以χ２检验。Ｐ＜０ ０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ 术后并发症及不良反应 ２组患者术后均未出现严重血尿、心血管意外、泌尿系感染、肾绞痛等严重并发症；不良反应经对症后均在短期内恢复正常，发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。见表２。
表２ ２组患者术后不良反应比较
组别例数血尿发热疼痛总发生率（％）ＥＰＶＬ组７２７２８２３．６１
自然排石组７２５３６１９．４４χ２值０．３６４０．２０７０．３１６０．３７０
Ｐ值０．５４６０．６４９０．３１６０．５４３２．２ 不同时段的排石率及结石排净率 ＥＰＶＬ组患者不同时段的排石率及结石排净率均高于自然排石组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。见表３。
表３ ２组患者不同时段的排石率及结石排净率比较
组别例数术后第１天术后１周术后２周术后４周结石排净率ＥＰＶＬ组７２４６（６３．８９）５２（７２．２２）５７（７９．１７）６４（８８．８９）６７（９３．０６）自然排石组７２２８（３８．８９）３３（４５．８３）４５（６２．５）５１（７０．８３）４９（６８．０６）χ２值９．０７７１０．３６６４．８４７．２７９１４．３６５Ｐ值０．００３０．００１０．０２８０．００７０
３ 讨论
肾结石可无明显临床症状，也较少引起人们注意，对于较小的肾结石通常不予处理。对于直径＜２０ｍｍ的肾下盏结石，临床上主要有ＰＣＮＬ、ＵＲＬ等手段。ＰＣＮＬ需建立碎石通道，可引起肾盏颈撕裂、血管损伤；同时肾下盏结石较少引起肾积水，也增加了建立通道的难度。有研究结果显示，ＰＣＮＬ肾下盏结石，术中肾盂穿孔的发生率为３ ４％、胸膜损伤及胸腔积液的发生率为１ ８％、结肠损伤的发生率为０ ２％～０ ８％，术中、术后的出血率为０％～２０％，术后感染与发热发生率为２ ８％～３２ １％［３］。随着钬激光系统、套石篮等软镜辅助设备的发展，虽然ＵＲＬ的效率不断提高，但也存在手术时间过长、患者主动排石、术后长期并发症等问题。有研究发现，对于直径２０ｍｍ的肾下盏结石，ＵＲＬ手术时间＞２ｈ，结石清除率仅为４５％。输尿管撕脱、输尿管穿孔、术后感染发热，以及术后持续血尿的发生率分别为０ １１％、０ ６５％、１ １３％和２ ０４％［４－５］。因此对于＜２０ｍｍ的肾下盏结石，ＥＳＷＬ因具有创伤小、患者
河南外科学杂志２０２１年５月第２７卷第３期 ＨＥＮＡＮＪＯＵＲＮＡＬＯＦＳＵＲＧＥＲＹＭａｙ ２０２１，Ｖｏｌ ２７，Ｎｏ ３
恢复快，以及安全和疗效确切等优势，应作为首选。ＥＳ ＷＬ亦存在主动排石的过程，结石排空过慢或排不净，可能会出现：（１）以残石为核心，结石进一步发展形成新结石。（２）残石移动形成石街，引起肾下盏梗阻积水、疼痛、合并感染等并发症。（３）结石长期存在刺激尿路上皮，会增加泌尿系肿瘤发生率。因此，提高术后排石率和结石排净率已成为改善ＥＳＷＬ疗效的关键。
术后排石率和结石排净率与结石的大小、成分、部位密切相关［６］。对于肾下盏结石，ＥＳＷＬ的排石效果还受到肾下盏长度、与肾盂夹角以及盏颈宽度影响［７］。故常规排石方式及体位均不易排出结石而停留于肾盏内［８］。Ｇｒａｆｆ［９］的研究结果显示，肾下盏和中上盏结石ＥＳＷＬ后结石排净率分别为５８％、７６％、７８％。一项针对肾下盏结石的前瞻性研究发现，５ａ内约有３３ ３％患者的结石增大［１０］。因此，提高肾下盏残石清除率一直是临床所关注的问题。
我国自主研发的Ｆｒｉｅｎｄ－Ｉ型ＥＰＶＬ机，通过主副振子的协同定向振动排石作用，改变肾结石静止状态，并通过超声实时观察结石部位，及时调整床位置及倾斜角度，促进结石沿肾盏－肾盂－输尿管方向移动，从而快速、有效排出体外［１１］。可作为上尿路结石碎石后辅助排石方法之一，也可用于输尿管结石排石。诸多临床研究表明，ＥＰＶＬ后第１天的排石率＞８０％，结石
排净率＞９０％，尤其是肾下盏结石的排净率，可由传统排石法的４０％左右提高至７５％以上［１２］。
本研究结果显示，ＥＰＶＬ组术后各时段的排石率和总结石排净率均高于自然排石组，差异均有统计学意义。而且２组术后均未出现严重的并发症，不良反应发生率差异亦无统计学意义。充分表明了ＥＰＶＬ肾下盏结石的有效性和安全性。此外，ＥＰＶＬ更易收集到结石标本，使更多的患者能够根据结石分析结果进行，有利于院外通过调整饮食预防结石再生长，提高了结石的科学性与有效性。
综上所述，肾下盏结石行ＥＳＷＬ后联合ＥＰＶＬ，无创、操作简便，有利于结石排出，总结石排净率高，而且无明显不良反应，易于患者接受和推广。
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（收稿 ２０２０－１２－０５）
胸腹腔镜联合Ｍｃｋｅｏｗｎ食管癌根治术后
延续性干预的临床效果
张幸
河南科技大学第一附属医院新区医院胸外科 洛阳 ４７１０００
【摘要】 目的 探讨胸腹腔镜联合Ｍｃｋｅｏｗｎ食管癌根治术后延续性干预的临床效果。方法 选取２０１７－０１—２０１９－０６河南科技大学第一附属医院新区医院行胸腹腔镜联合Ｍｃｋｅｏｗｎ食管癌根治术患者７６例，采用随机数字表法将患者分为延续组和对照组，每组３８例。对照组实施常规术后干预，延续组在对照组基础上行延续性干预。比较干预后２组患者的精神状态、生活质量，以及近期效果。结果 全部患者术后均获１２～２４个月随访。６个月时延续组患者的焦虑自评量表（ＳＡＳ）评分、抑郁自评量表（ＳＤＳ）评分、生活质量测评量表（ＷＨＯＱＯＬ－１００）评分均优于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。末次随访，根据实体瘤近期疗效（ＲＥＣＩＳＴ）
河南外科学杂志２０２１年５月第２７卷第３期 ＨＥＮＡＮＪＯＵＲＮＡＬＯＦＳＵＲＧＥＲＹＭ
ａｙ ２０２１，Ｖｏｌ ２７，Ｎｏ ３
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