姓名 性别 出生日期 病历号
2.这是一份有关体外冲击波碎石术的知情同意书。目的是告诉您有关医生建议您/家属进行体外碎石的事宜。请您仔细阅读，提出与本次体外碎石有关的任何疑问，决定是否同意进行体外碎石。
体外碎石机
3.由于已知或未知的原因，任何体外碎石都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对体外碎石是否成功或最终疗效作出任何的保证。您有权知道体外碎石的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行体外碎石。在实施体外碎石前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次。 4.您目前的诊断：
5. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
右旋氨基物（1）体外冲击波碎石术的性质、目的、预期的效果：体外冲击波碎石术（Ex- tracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是指通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。自20世纪80年代初德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世以来，国外体外碎石病例数达数百万，已成为尿石症的常规首选方法。
（2）任何可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：①碎石残留而引起肾绞痛;②碎石堵塞尿路而导致发热;③碎石屑在输尿管堆积而形成石街;④出血性并发症，如血尿、肾实质和周围出血;⑤肾功能改变;⑥碎石难以成功，而需手术取石的可能。
（3）基于操作/过程中可能出现的并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使尽可能顺利完成。
（4）本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。
您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要
镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛药 □口服镇痛药
6.实施您/家属本次体外冲击波碎石术的医生：智能电位器
助手：在公交车上释放
7.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在操作/过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片（有可能将其发表）用于医疗和教学。
8.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告诉您/家属的医生。
您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了体外冲击波碎石术的相关信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述。
□患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印）
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医师签字：混凝土隧道湿喷机
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