【评估】
1.操作前评估:
(1)患者病情。生命体征、意识状态、血氧饱和度等。
(2)呼吸道分泌物,如颜、性状、量等。
(3)呼吸机的各项参数。
(4)患者的心理反应及合作程度。
(5)病区环境是否适合护理操作。
2.发生低氧血症时评估:
(1)患者病情。如血氧饱和度、出现呛咳或喘憋的程度、生命体征(包括呼吸的节律和深度)及意识状态等。
(2)初步分析患者发生低氧血症的原因。
【准备】
护士:着装整洁,仪表大方,举止端庄,语言文明,态度和蔼、洗手、戴口罩。
物品:气管插管/气管切开患者的吸痰用物应常规放置于床旁。包括吸引器、电插板、盘内盛:巾、无菌持物钳、物品开封标签、气道湿化液(根据医嘱配置)、消毒弯盘、一次性吸痰管数根,无菌手套数双、瓶装0.9%生理盐水一瓶(吸痰时润滑、冲管用)、安尔碘、棉签、快速手消液、餐巾纸、听诊器。0.1%含氯消毒液(浸泡吸引器接头用)、医用垃圾桶。 环境:安静、舒适、整洁、明亮。
体位:吸痰时取侧卧位或仰卧位,头偏向一侧。
【方法】
着装整齐,巡视病房→发现患者痰鸣音加重或呼吸困难→进行操作前评估,向患者或家属
告知操作目的及方法→核对床头卡、手腕带→消毒双手→调节呼吸机的氧浓度为100%,即给予患者纯氧2分钟→铺巾→检查所有物品的有效期→按照无菌原则抽取湿化液→轻轻松开呼吸机接头→左手分离呼吸机接头,右手缓慢滴入湿化液2-3ml→连接呼吸机→将湿化液放入消毒弯盘→打开并检查吸引器,调节负压(成人为300-400mmHg或0.02-0.04MPa)→消毒双手→取出无菌小药杯置于盘内→打开0.9%生理盐水瓶盖→倾倒0.9%生理盐水于无菌小药杯中→撕开吸痰管,置于盘内→带无菌手套于右手→左手取吸痰管递于右手(缠绕于右手)→抽吸小药杯中的0.9%生理盐水润滑吸痰管→再次核对并解释→左手将呼吸机端分离并放于巾上→右手将吸痰管在无负压状态下插入气道9cm左右→进行吸痰→患者突发呼吸困难,饱和度明显下降→立即停止吸痰→请家属或同事立即通知值班医生→立即连接呼吸机→调节呼吸机的氧浓度为100%→小药杯中0.9%生理盐水冲洗吸痰管→分离一次性吸痰管,弃于医用垃圾桶→吸引器端置于0.1%含氯消毒液中→消毒双手→①患者血氧饱和度逐渐回升→遵医嘱调节呼吸机氧浓度至合适范围→整理用物及床单元→解释及安慰患者→消毒双手→交代注意事项并记录→密切观察患者病情变化。②患者低氧血症仍无改善→准备急救用物及设备→遵医嘱进行急救。
【评价】
1.评估准确,操作熟练、规范,动作轻巧,处理及时。
2.严格执行无菌操作。
3.操作过程中密切观察患者病情变化。
4.与患者沟通语言恰当。
【注意事项】
1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。
2.气道湿化液应在患者吸气时滴入,且注射器乳头不可碰到气管套管口。
3.吸痰时吸痰管左右旋转,向上提拉,观察患者饱和度、面、痰液颜、形状和量,时间小于15秒。
4.注意保持呼吸机接头不被污染。
5.戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。
6.吸引过程中密切观察患者的病情变化。
【理论提问】
吸痰管的最大外径应选择多大?
答:吸痰管的最大外径不能超过气管导管内径的1/2。
使用呼吸机患者吸痰时发生低氧血症评分标准
项目 | 分值 | 技术操作要求 | 评分等级 |
A | B | C | D |
准 备 质 量 | 评估 | 7 | 患者病情、血氧饱和度、意识、呼吸频率、节律、深度等 患者的心理反应及合作程度 | 4 3 | 3 2 | 2 1 | 1 0 |
环境 | 2 | 安静、舒适、清洁、明亮 | 2 | 2 | 1 | 0 |
护士 | 5 | 着装整洁,仪表大方,举止端庄,语言文明 洗手、戴口罩符合要求 | 截瘫行走器3 2 | 2 2 | 11 | 0 0 |
物品 | 3 | 备齐用物、放置合理 | 3 | 2 | 1 | 0 |
体位 | 3 | led间隔柱吸痰时取侧卧位或仰卧位,头偏向一侧 | 3 | 2 | 1 | 0 |
操作流程 | 60 | 核对,向患者或家属告知目的及方法 病情观察,给患者吸入纯氧 消毒双手,铺巾 检查吸引器,调节负压 戴手套,取吸痰管规范 断开呼吸机与气管套管连接处,放于无菌巾上 内置式永磁同步电机吸痰管插入深度,吸痰方法规范 患者发生低氧血症,立即通知医生 连接呼吸机,调节呼吸机的氧浓度为100% 吸痰后冲洗吸痰管 患者血氧饱和度回升,遵医嘱调节呼吸机氧浓度至合适范围 或患者低氧血症仍无改善,准备急救用物及设备,遵医嘱进行急救 操作后物品处置符合要求 患者安置舒适,床单元整洁 消毒双手,记录签名,洗手 | 4 5 3 3 5 5 10 5 5 2 3 3 2 2 3 | 3 3 2 2 3 3 8 3 3 2 2 22 2 2 | 221111********* | 1 0 泥沙过滤器0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 |
终末 质量 | 20 | 操作规范、轻巧、熟练、物品取放有序 安全无污染,无菌观念强 操作中密切观察患者病情变化 记录符合要求 | 5 6 5 4 | 3 4 3 13262cm2 | 1 2 1 1 | 0 0 0 0 |
实际得分(总分100分) | |
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