2重庆眼视光眼科医院角膜及眼表科 重庆市 400000郑子岳
近30年来，白内障超声乳化手术技术日渐成熟，随着生物材料技术的发展，人工晶状体技术不断革新，尤其是多焦点人工晶状体（multi focal intraocular lenses，MFIOL）的出现，极大地提高了白内障患者的术后视力及视觉质量，在临床中广泛应用。MFIOL通过光的折射或者衍射原理，使远近不同物体的光线均能成像在视网膜上，当两个相差3D或3D以上的屈光系统同时成像时，大脑可选择清晰的像、抑制模糊的像，从而达到适应不同距离视力的需求。目前市面上可供使用的IOL有一百余种，其中MFIOL可分为折射型、衍射型、折衍射结合型[1]，MFIOL有一定的适应征，例如对眼底情况、囊袋稳定性、角膜像差、Kappa、Alpha角等有一定的要求，故部分患者无法使用MFIOL。区域折射IOL因其无“同心圆”设计，故受kappa角、Alpha角影响小，且视敏度高[2]、视觉质量好[3]、屈光度范围广，故适应征宽，可为更多患者带来恢复全程视力的希望，另外，因无衍射环设计，术后进行眼底检查或干扰性更小。一把情况下无需特殊处理，但在特殊情况下需要进行一定的规划，故本文就其设计原理、植入方法、术后检查、术后屈光意外处理做一综述，为临床在植入该IOL提供参考。 1.设计原理
区域折射MFIOL的设计原理与衍射型MFIOL的区别在于非同心圆设计，区域折射MFIOL是由两个扇形区域组成，其中一个为视远区，一个为视近区，其成像完全取决于IOL的折射，当光线进入眼内，同时经过这两个区域，在视网膜上成像。看远时，远焦点成像更加清晰，看近时，近焦点成像更加清晰，大脑识别清晰的焦点从来实现多焦功能。两个光学区域之间有两个小的楔形过渡区，该处无屈光功能，光线经过此处形成一束窄的平行光线，避免在视网膜上形成焦点，减少杂乱光线的产生。
目前常见的区域折射人工晶状体（intraocular lenses，IOL）有SBL-3和LS-313 MF30，两款IOL均为非球面，可在1.8mm切口植入。其中SBL-3由美国Lenstec公司生产[4]，近附加度数为+3.0D，相当于眼镜平面+2.4D。该IOL由亲水性丙烯酸酯制成，含水量26%，光学直径5.75mm，总直径11.0mm，屈光度范围+10.0～+36.0D，其中+15D～+25D以0.25D递增，其余度数以0.5D递增，故术后屈光误差更小。襻与光学面的夹角为0°，襻的类型是改良闭合襻设计，旋转稳定性好。IOL的下方有标记孔的一侧的小扇形区为视近区，占比42%，上方一侧大扇形区为视远区，占比50%。两个区域之间为两个楔形过渡区，每个占
比4%，角度为14.4°，两个区域光学损失总量仅为7%，因过渡区形成的是平行光线，无杂光，故能够有效避免不良光学现象产生。该系列IOL还可以附加+2.0D或+1.5D用于视中远距离。
LS-313 MF30由Oculentis公司生产，其设计原理与SBL-3类似，其光学区直径6.0mm，总直径11mm。屈光度范围-10～+35D，其中-1D以下以1D递增，0～+35D以0.5D递增。与SBL-3不同的是，该IOL中央区有一个直径1.15mm的圆形，该区域为视远区，故其视远区在增加了一个半圆形区域，故其远视力更容易保证，但近视力较SBL-3略差声波识别[5]其过渡区为两个楔形和一个弧形，其光学利用率＞95%。因其度数范围宽，故可满足高度近视患者需求。该系列IOL还可在增加散光矫正功能。另外，该系列IOL还有MF15、MF20用于满足中视力需求[6]。
基于以上原理，除了过渡区少量的光损伤，区域折射MFIOL的光能利用率高，无衍射环的干扰故对比敏感度好。因其眩光呈漏斗状，位于眼球的一侧，故容易忽略，患者满意度高。另外患者还可以获得一定的中视力，这考虑与视远区和视近区的平滑过渡以及球差有关。
2.植入前需要考虑的因素
区域折射IOL设计原理相对简单，与衍射型人工IOL的适应征类似，如角膜像差＜0.3um、预计术后角膜散光小于1.0D、无影响视力恢复的眼底病变、无青光眼、无囊袋稳定性异常等疾病，对于明室瞳孔直径≥2.8mm或暗室瞳孔直径≥3.5mm者，kappa角和Alpha角小于0.5mm者无需特殊规划，而对于生物测量结果超出以上范围者，需要根据患者的生物测量情况及患者的用眼需求设计。 2.1.瞳孔：
瞳孔直径决定了光线进入眼内的量和比例，若瞳孔过小，各个区域暴露减少，则影响患者远近视力，故患者暗室瞳孔最好在3.5mm以上。这一点对于MF30影响更大，因该IOL的中央区有1.15mm宽的视远区，视近时，瞳孔缩小，其视近区域暴露比例减少，影响近视力。而SBL-3因IOL中央同时包含了视远区和视近区，故对小瞳孔耐受性相对略好。
2.2.Kappa角：
Kappa角代表瞳孔偏离视轴的角度或距离，对于kappa角较小患者，无论何种IOL或植入方 醚链
向影响都不大，但当kappa角较大时，瞳孔的偏心可能会导致视远视近分布不均，瞳孔偏心大于1mm时，视觉质量下降约10%火焰检测过氧化氢浓度测定[7]。对于衍射型IOL，因IOL无方向性，故无论如何旋转，都很难将中央区完整地露出，导致远视力下降，所以衍射型人工IOL一般要求kappa≤0.5mm。而区域折射IOL对kappa角耐受性则较高[8]，但对于小瞳孔且kappa角过大者，瞳孔遮盖了其中一个光学区，植入后的效果将类似一个单焦点IOL，导致患者视力欠佳，当然这种情况可以通过旋转IOL解决。因为区域折射IOL只有两个光学区域，过渡区在IOL两侧，只需要旋转其方向，当过渡区位于瞳孔的中央时，就可以使视远区和视近区在瞳孔区相对对称分布，将原本被遮盖的区域暴露出来，即可提供远近视力。虽然其适应征较衍射IOL扩大了，临床仍不推荐kappa角＞0.7mm者使用该MFIOL[9]。
2.3.Alpha角：
Alpha角代表视轴和光轴的夹角或距离，目前常用的OPD或iTrace测得的Alpha角代表的是光轴与视轴的相对位置，如果Alpha=0.48mm@180°，代表光轴位视轴的180°方向上，两者在角膜平面的距离为0.48mm。基于Stiles-Crawford effect理论，通过瞳孔中心的光和通过瞳孔周边的光在视网膜的同一位置成像，但是到达视网膜的角度是不同的，其中通过视
轴到达黄斑的光线视敏度最高，形成眩光最少[10]，故MFIOL对Alpha角有一定要求，当视轴的光线经过有效光学区投射到黄斑上，此时视锥细胞的功能利用更加充分。若视轴经过衍射IOL的衍射区域，因此处的屈光度有两个或两个以上，故会出现视敏度下降。而区域折射无衍射区，只需要确保视轴避开过渡区即可。所以区域折射MFIOL对Alpha角大小的要求并不高，但需要了解其方向。
2.4.过渡区：
两款IOL均有一部分过渡区，这部分没有屈光力，进入眼内后不发生明显的折射，无法聚焦到视网膜上成像，形成背景光，若经过视轴的光线经过该区域，视锥细胞功能无法充分利用，虽然患者的视力可能无明显差异，但视敏度可能下降。因过渡区小，故发生这种情况的概率低。当然这可以在术前提前测得Alpha角了解视轴与光轴的相对位置来进一步预防，因光轴多经过角膜和囊袋的中心，方便定位，术中嘱患者注视显微镜灯光，光线投射到眼内，在角膜上形成映光点，此映光点可表示视轴位置，故可在术中旋转人工IOL，使视轴避开过渡区。
3.不同人工IOL的植入方法：
3.1.SBL-3：
当kappa角＜0.5mm时，此时瞳孔的偏心对其影响较小，首先要做的是避开过渡区。因为该IOL有8%的区域为过渡区，故有8%的概率出现视轴经过过渡区，在植入人工IOL后，可嘱患者看向显微镜灯光，确保映光点不在过渡区即可。但是因患者在术中配合欠佳及眼球旋转等情况，不一定能完全保证视轴避开过渡区。故可通过Alpha角的数据来辅助，当过渡区与Alpha角垂直时，此时视轴避开过渡区的可能性最大，当Alpha角与过渡区平行时，此时视轴恰巧落在过渡区。所以术前亦可使用记号笔在角膜缘上定位Alpha角方向，术中旋转IOL，使过渡区与Alpha角垂直。因视轴多位于光轴的鼻侧[11]，故IOL多水平放置，此时视近区和位于鼻侧或颞侧。此时还可以根据患者的用眼需求来进一步调整，如果患者近视力要求高，则可以将视近区放置在鼻侧，视远区放置在颞侧，此时视轴经过视近区，看近处时，瞳孔多向鼻侧移位置，视近区进一步暴露增加，提高近视力。若患者远视力需求更高，则可将视近区放置在颞侧，视远区放置在鼻侧，此时视远视敏度更佳，所以这款IOL有更多的操作空间。有学者将主视眼的视近区放置在颞侧，将非主视眼的视近区放置正在鼻侧，以此来实现双眼远中近视力也取得了良好的效果。
当过0.5mm＜kappa＜0.7mm时，此时IOL的视远区和视近区分配不均，瞳孔越小，这种情况越明显。故此时就需要根据kappa角方向规划IOL的植入方向，可在术前测得kappa角的方向，术中将人工IOL旋转，使过渡区平行于kappa角方向，此时视远区和视近区域分配较均匀红外多点触摸屏[8]。具体方法可使用术中导航系统，若无术中导航系统，可在术前使用无菌记号笔在角膜缘上做标记，引导术中植入。因瞳孔多偏向鼻侧[11]，故IOL多垂直放置，这与Alpha角设置的方向可能发生冲突，可优先保证kappa角，然后轻微旋转IOL，确保过渡区不与Alpha平行即可。临床应用中，很多医院并无kappa角及Alpha角的测量设备，因大部分患者的视轴和瞳孔中心偏鼻侧[11]，故可将视近区放置在鼻下方[12]或者颞上方[13]，此时绝大多数患者可同时满足kappa角和Alpha角的要求，取得良好的术后视力。当kappa角＞0.7mm时则不推荐使用该IOL。
3.2.MF30：相对于SBL-3，因MF30中央有一个视远区，故当Alpha角和kappa角＜0.575mm时，无论何种方向，视轴均不会经过过渡区，故其植入方式较简单。因瞳孔多偏向鼻侧[11]，故较多学者推荐视近区鼻侧或鼻下方植入，此时可暴露更多的视近区。但当Alpha角≥0.575mm时，视近区可颞侧放置，防止视轴经过弧形过渡区，但其近视力可能恢复欠佳。另外，对于瞳孔较小且Kappa大＞0.575mm的患者，则可能出现虹膜遮盖一个区
域，导致术后形成单焦的效果，应引起重视。因测量设备也有一定误差，白内障术后kappa角会有平均0.15mm的变化，故其适应征需把握更加严格[14]。
4.术后检查的特殊性：
4.1.视力：因术后早期眼前出现两个焦点，部分患者更容易识别近焦点导致术后远视力欠佳，而经过一段时间的适应，远视力多会逐渐提高，需要做好医患沟通[15]。
4.2.验光：因瞳孔区同时存在两个屈光度，在电脑验光时，通常会得到两个区域的平均值，对于远近视力均良好的患者，可能验光度数为-1.5D，此时获得的验光结果是不准确的，而检影验光亦是如此。若要详细了解其屈光度，可通过绘制离焦曲线来确定，正常情况下，其离焦曲线的视力高峰在0和-2.5D位置，若这两个高峰同时向一个方向移动，则可推测其发生了屈光误差，但是这种方法花费时间比较长。故在验光的时候，可根据最正最低度数最佳矫正视力原则，进行插片验光，避免根据电脑验光结果得出患者近视漂移的结论。
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