（仅供参考）体外膜氧合成人重症临床操作推荐意见
体外膜氧合成人重症临床操作推荐意见短期负荷预测
一、前言
体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是持续体外生命支持（extracororeal life support，ECLS）技术之一，用于部分或完全替代患者心肺功能，从而为原发病的诊治争取时间。 虽然ECMO在发达国家已成为一项床旁可及的重要生命支持技术，但在国内则起步较晚，前期主要应用于心脏病领域，在领域的应用始于2009年新型甲型HIN1流感在国内的流行和重症病例的集中出现，目前多家医院已开始将ECMO应用于重症的救治。
但考虑到ECMO是一项成本高昂、技术复杂且并发症较多的生命支持技术，中华医学会呼吸病学分会联合国内有一定应用经验的单位，结合国内实际情况起草了本文件，以期规范ECMO成人的临床应用。
二、原理
ECMO 通过泵（其作用类似人工心脏）将血液从体内引至体外，经膜式氧合器（其作用类似人工肺，简称膜肺）进行气体交换之后再将血回输人体内，完全或部分替代心和（或）肺功能，并使心肺得以充分休息。
按照方式和目的，ECMO主要有静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）和静脉一动脉ECMO （VA-ECMO）两种。VV-ECMO适用于仅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO可同时进行呼吸和循环支持。对于，vv方式的并发症和病死率略低于VA方式，故最为常用。近年来，一种通过动脉．静脉压差驱动的AV-ECMO（pumpless ECMO）也逐渐在临床得到应用，但其提供的血流量较低（一般不超过1 L/min），对氧合有轻度改善作用，主要用于CO2的清除。
1．VV-ECMO：ECMO引血端（多为股静脉）及回血端（多为颈内静脉）均位于腔静脉内，相当于人工膜肺与患者肺串联，从而使患者动脉血氧含量得以改善，改善程度与以下因素相关：
（1）ECMO血流量；
（2）静脉回心血量；
（3）再循环血流量，即引血端及回血端之间距离过近造成的部分血流再循环至ECMO引血端，这种再循环血流会减少经膜肺充分氧合的血液进入肺循环，从而影响氧合；
（4）混合静脉血氧饱和度；
（5）患者残存肺功能。
尽管VV-ECMO不能提供循环支持，但由于其运行中所需正压通气支持压力的降低及冠状动脉氧供的增加，患者的心功能往往也能在一定程度上得以改善。 2．VA-ECMO:通过腔静脉（股静脉或颈内静脉）置管，人工泵将体循环血流引至体外，经膜肺氧合后再经颈动脉或股动脉导管回到体内，相当于膜肺与患者肺进行并联，这种方式与传统的体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）相同。kkrrrr
运行过程中的Sa02受到ECMO 和患者自身心脏功能的共同影响：当左心室不具有射血功能时，患者Sa02 完全由ECMO 回血端血氧饱和度决定；当左心室具有一定射血功能时，Sa02由来自ECMO 和左心室的混合血流血氧含量共同决定。
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因此，当肺功能严重障碍且ECMO 回血端位于股动脉时，由于左心室射血血流的氧含量很低，因而存在上半身（冠状动脉、颅内血管及上肢血管供血区）缺氧的潜在危险。如果患者尚有部分残存肺功能，或者ECMO 回血端位于主动脉近端，可规避以上风险。
三、适应证
ECMO的基本目的是提供相对于常规呼吸支持更有效、更安全的通气与氧合支持，从
而为诊断和原发病争取更多的时间，在选择患者时应综合考虑以下多种因素。
1．疾病潜在可逆性：ECMO作为一种脏器支持手段，对原发病本身没有直接作用，因此在决定是否给患者行ECMO之前，应综合判断原发病的潜在可逆性，同时应综合考虑所在单位及当地对这种疾病的综合诊治能力，这是决定是否行ECMO最为重要的先决条件。
2．原发的严重程度及进展情况：应对严重程度进行较为客观的评估，如测定氧合指数（Pa02/Fi02）、呼吸系统静态顺应性、气道阻力、气道压力以及内源性呼气末正压（PEEPi）等。
如果患者病情确实很重，并有加重的趋势，在优化目前机械通气的情况下仍不能维持满意的通气和（或）氧合，可考虑行ECMO。
机械制图模型3．合并症与并发症：如果在严重的基础上再合并严重的合并症（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病及出凝血功能障碍等）及并发症（如多个脏器严重功能不全），将会大大增加的难度，从而显著降低ECMO的成功率。
4．社会一经济因素：ECMO的成本昂贵，并发症较多，总体成功率受多种因素影响，因此需要患者家属充分理解的意义、费用及整个过程的困难程度，积极配合，方可最大限度地提高成功率，以避免半途而废或不必要的医患纠纷。
5．管理经验与团队建设：一个完整的ECMO团队需包括呼吸、危重症医学、心胸外科、
血管外科、超声科、输血科等多个学科的配合，并且能及时到位；而ECMO患者管理涉及全身各个脏器系统，要求相关人员在呼吸、循环、血液、营养、感染等各个领域均有丰富的经验。建议在开始临床应用前进行必要的动物实验与演练，并对每例患者进行总结。
6．禁忌证：ECMO没有绝对禁忌证。如患者具有上述不利因素（原发病可逆性小，具有多
种严重的合并症与并发症，存在严重影响ECMO操作的社会一经济因素），应视为相对禁忌证。
此外，以下情况应特别注意：
（1）有应用肝素的禁忌或相对禁忌，如严重凝血功能障碍、合并有近期颅内出血、对肝素过敏、具有肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombopenia，HITT）等；
（2）ECMO前机械通气时间过长（表明原发病处理较为困难，或合并有严重气压伤、呼吸机相关肺部感染等并发症），其ECMO的成功率越低，因此高通气支持水平气道平台压> 30 cmH20（1 cmH20=0.098 kPa），Fi02 >0.8应用>7~10 d的患者行ECMO需谨慎；
（3）高龄往往作为一个独立因素与ECMO的成功率及病死率相关；
（4）对于体重>1 kg/cm或BMI> 45 kg/m2的患者，目前的膜肺所提供的氧供尚不能满足这类患者的需求。
在选择ECMO患者时，应综合考虑上述多种因素，而不能简单地以生理学指标去筛选患者。具体病种所致的ECMO临床应用指征和现状分述如下：
（1）ARDS:挽救参考标准：采用肺保护性通气（潮气量6~8ml/kg，PEEP≥10 cm H20）并且联合肺复张、俯卧位通气和高频振荡通气等处理，在吸纯氧条件下，氧合指数< 100，或肺泡一动脉氧分压差[ P(A-B）02]>600 mmHg (1 mmHg=0.133kPa）；通气频率>35 次/min时pH值<7.2且平台压>30 cm H20；年龄<65岁；机械通气时间<7 d；无抗凝禁忌。对于具有气压伤高风险或有明显C02潴留的患者，可采用AV-ECMO有效降低平台压和潮气量或C02水平。重症肺炎所致严重可参考上述标准。
（2）肺移植：ECMO应用于肺移植一方面可以维持通气与氧合，另一方面还可以避免气管插管所带来的肺部感染等相关并发症，保证术前康复锻炼，使患者有足够长的时间等待供肺，并提高移植的成功率。
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此外，移植术中在阻断一侧肺动脉或行单肺通气时不易维持通气和氧合，或肺动脉压力急剧升高致严重血流动力学障碍时采用ECMO可保证手术顺利进行，从而避免了体外循环。而术后因严重再灌注肺水肿、急性排斥、感染或手术并发症致严重时，也可采用ECMO进行支持进行支持。
（3）支气管哮喘：支气管哮喘患者的ECMO成功率高达79.3%。对于平台压>35 cmH：O
同时伴有严重呼吸性酸中毒（pH值<7.1），或血流动力学难以维持者，若无ECMO禁忌，可积极行ECMO或AV-ECM0。
草甘膦母液（4）肺栓塞：对于伴有严重血流动力学障碍而又不宜常规溶栓者，或需要手术迅速解除梗阻者，行VA-ECMO以迅速降低右心负荷，稳定血流动力学，并改善氧合。
（5）大气道阻塞：由于新生物或异物所致大气道阻塞常需要气管切开或气管镜介入，以ECMO支持可以保证上述操作安全进行，大部分报道均取得较好的疗效。
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