一、讨论一则经方医案（脏腑辨证、六经辨证、方证对应之对比）
张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。
主诉阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷，咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。7剂水煎服。 2010年12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干，偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。处方：生麻黄3g，炒杏仁21g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，射干12g，桔梗19g，生甘草6g。5剂水煎服。
药后无不适，停药。
讨论：对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。
1、用脏腑辨证
咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象弦细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪。可选用养阴清肺汤加减。
阉母鸡我们还可以这样辨：病症为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。当以温化肺家寒饮为法。选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
2、用六经辨证
咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。那么，究竟该属六病中的哪一病呢？也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那脱硝催化剂成分
么，饮邪是如何辨出来的？显然单单依据脉象见弦是不够的。有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。
这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。还有，即使辨出饮邪，还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。也许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛！这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。
3、用方证对应
本案用方证对应的思维，凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采用方证排除法，如果不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤以观变化。
通过上述分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。
从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治
疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干咽燥等反应。
本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因“《伤寒论》及《金匾》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”（《伤寒论浅注》）经方的组成不单指药物，也包括剂量。
考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤“伤寒表不解，心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来，“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”
既然方中以麻黄为君药，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。
如果在本案中，依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。
为什么？
因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。
因为本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
实际上，小青龙汤原本是外感病的，在本案中被移用于内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。
“青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所
共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”
本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。
为什么？
因为本案属内伤病，所用小青龙汤己非原方，而是剂量上作了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于外感病时。
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那么，什么是外感、内伤？外感、内伤对经方的使用有什么影响？
二、关于外感、内伤
外感、内伤，属中医病因学分类范畴。外感，即“感于外”，是指从外感受六淫、疫病之邪而发病；内伤，即“伤于内”，是指由于七情过极、劳逸过度、饮食失调等致病因素从内导致气机紊乱、脏腑受损而发病。用中医阴阳思维认识，凡病不出此外、内。
电线杆广告《素问·疏五过论篇》：“帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。”虽为举例，同时也说明，在古人最朴素的认识中，发病原因有二，一是“中邪”，二是“内生”。中邪即外感，内生即内伤。
应当说明的是，中医的发病是正气与邪气相互作用的结果，中医的病因主要是“审证求因”的结果。临证中还经常用到“以治求因”，即以结果推测可能的病因。
内伤病与杂病是有区别的。清代医家吴楚在《医验录二集》中说：“读东垣先生书，而叹其分辨内伤、外感之功为至大也。夫内伤、外感为人生之常病，然治之不当，常也，而变异出焉矣。”杂病与内伤病不能截然分开，但杂病更侧重于此处所说的“变异”。
三、经方体系是以外感病的思维构建的
rat组合很多学者不会同意这一观点。学术研究中，客观存在“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”的现象。套用一句哲学语言可以这样说：所谓经方体系，是经方研究者眼中的经方体系，而不是经方体系本身。
所谓“外感病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的，重点着眼于邪气。纸币识别器用金
元医家张子和的表述恰能说明这种理念：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也？”
经方的载体是张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》。读这两部经典著作，我们可以发现张仲景是最擅长祛邪的医家之一。在六经病证治中，太阳病的主药麻黄、桂枝，阳明病的主药石膏、知母和大黄、芒硝，少阳病的主药柴胡、黄芩，三阴病的主药附子、干姜、吴茱萸等等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。这一点可以体会陈修园所说的“仲师法”：“四逆、白通以回阳，承气、白虎以存阴……危急拯救，不靠人参。”（《长沙方歌括》）即便是在《金匮要略》中，杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以”辛甘合化”、”酸甘合化”、”阴阳合化”为主，而非直接用补。
当然“伤寒之中有万病”，经方可以“统治百病”，这是临床事实。但是，正本清源，张仲景著作中的经方、以及经方所承载的理论（如六经辨证），确实是主要针对邪气、以祛邪为主的。反过来说，以祛邪为主的这一类学说，包括后世医家如刘河间、张子和的学说，的确更适合于对外感病的。
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