操作项目 | 操作内容 | 标准分 | 扣分 |
操作目的 | 1.解除或缓解肠梗阻所致的症状。 2.进行胃肠道手术的术前准备,以减少胃肠胀气。 3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物,减轻腹胀,减少缝线张力和伤口疼痛,促进伤口愈合,改善胃肠壁血液循环,促进消化功能的恢复。 4.通过对胃肠减压吸出物的判断,可观察病情变化和协助诊断。 | ||
评估要点 | 1.评估患者的病情、意识状态及合作程度。 2.评估口腔粘膜、鼻腔及插管周围皮肤情况;了解有无食管静脉曲张;询问有无活动性义齿。 3.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。 4.向患者解释胃肠减压的目的,取得患者配合。 | ||
操作准备 | 护士准备:着装整洁规范,仪表端庄大方。 | 2 | |
物品准备:1)盘内①无菌巾内:一次性50ml灌注器1支、无菌纱布若干、碗一个(内放石蜡油纱布1块)、无菌镊一把。②无菌巾外:小水杯、一次性无菌手套、一次性胃管、负压引流盒、一次性巾、棉签、胶布、剪刀、听诊器(必要时)、手电筒、弯盘、胃管标识;2)其他:医嘱单、卡、手消毒液、医用垃圾桶、生活垃圾桶。 | 3 | ||
操作步骤 | 1)核对医嘱。 | 2 | |
2)核对患者床号、姓名、住院号,评估患者,检查鼻腔,有义齿者取下并妥善放置。 | 10 | ||
3)洗手,戴口罩。准备用物。 | 3 | ||
4)携至患者床旁,再次核对。备胶布。 | 3 | ||
5)协助患者取半卧位或坐位,昏迷患者取去枕平卧位,头向后仰。 | 3 | ||
6)将一次性巾围于患者颌下,清洁鼻腔。 | 3 | ||
7)检查并打开胃管包装。 | 2 | ||
8)戴手套,检查胃管是否通畅,测量胃管插入长度(一般为前额发际到胸骨剑突处或由耳垂经鼻尖至胸骨剑突的距离,成人约45cm-55cm,婴幼儿14-18cm)并做好标记。 | 6 | ||
9)用石蜡油纱布润滑胃管前端,一手持纱布托住胃管,另一手将胃管自选定侧鼻腔轻轻插入至10-15cm时,根据患者具体情况进行插管:①清醒患者:嘱患者吞咽,顺势将胃管向前推进,直至预定长度。②昏迷患者:左手将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄,增大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行,插入胃管至预定长度。初步固定。 | 12 | ||
10)插胃管过程中,观察患者病情变化,若出现恶心、呕吐,应暂停插入,嘱患者深呼吸;插入不畅时,检查胃管是否盘曲口中或将胃管抽出少许,再小心插入;呛咳、呼吸困难、紫绀时,应立即拔管。 | 8 | ||
11)证实胃管在胃内:①在胃管末端连接注射器抽吸,有胃液被抽出;②置听诊器于患者胃部,快速经胃管内注入10ml空气,听到气过水声;③将胃管末端置于盛水的碗内,无气泡溢出。 | 8 | ||
12)确认胃管在胃内后,用胶布将胃管固定于颊部。 | 3 | ||
13)检查一次性负压盒,排出负压盒内气体,连接胃管,固定于床边适当处。 | 5 | ||
14)观察引流管是否通畅及引流液的颜、性质、量。 | 3 | ||
15)协助患者清洁口腔、鼻部及面部,撤去弯盘和巾。做好标记。 | 3 | ||
电光源设备16)脱手套。整理床单位,协助患者取舒适卧位。询问患者需要。 | 5 | ||
17)处理用物。 | 2 | ||
18)洗手,取口罩。 | 2 | ||
19)记录。 | 5 | ||
20)操作速度:完成时间10分钟以内。 | 2 | ||
综合评价 | A.5分;B.4分;C.3分;D.2分;E.1分;F.0分 | 5 | |
指导要点 | 1.告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。 2.告知患者留置胃肠减压期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。 3.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。 | ||
注意事项 | 1.插管过程中患者出现恶心,应休息片刻,嘱患者深呼吸再插入,出现呛咳、呼吸困难、紫绀等,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻重插。 2.昏迷患者插管时,应先撤去枕头,头向后仰,当胃管插入会厌部时(约15厘米),左手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,加大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行,插至所需长度。 3.食管和胃部手术后,冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗,通知医生,采取相应措施。 4.长期胃肠减压者,每个月更换胃管1次,从另一侧鼻腔插入。 5.口服给药时,先将药片研碎溶解后注入,并用温水冲洗胃管,夹管30min。 6.观察引流的颜、性质、量,并记录24小时引流量。 7.留置胃管期间应加强口腔护理,必要时雾化吸入,保持呼吸道的湿润及通畅。 8.胃肠减压期间,注意观察水电解质及胃肠功能恢复情况。 9.拔管时,先将吸引装置与胃管分离,捏紧胃管末端,嘱患者吸气并屏气,迅速拔出。 | ||
评分标准 | (1)按操作程序各项实际分值评分。 (2)原则性操作程序颠倒一处扣2分。 (3)置管不成功,扣10分。 (4)关心、体贴患者不够,态度不亲切扣2分。 (5)超过规定时间酌情扣分。 | ||
项目 | 项目 总分 | 考核评价要点 | 分值 | 扣分标准 | 扣分记录 | |
操 作 准led调光电源 备 质 量 | 素质 要求 | 20 | 1、服装、鞋帽整洁 2、仪表端庄、举止大方、语言文明、态度和蔼 3、洗手 | 2 2 2 | 一项不符合扣1分 | |
环境 | 整洁、安静、安全 | 2 | 一项不符合扣1分 | |||
病人 | 理解目的、愿意合作、体位舒适 | 2 | 一项不符合扣1分 | |||
物品 | 备齐用物:胃肠减压器、胃管、盘、棉签罐、碗内盛生理盐水或凉开水、巾、20ml注射器、压舌板、弯盘、碗、纱布、液体石蜡、胶布、听诊器、一次性手套、手电筒 | 10 | 少一件扣1分 | |||
操 作 流 程 质 量 | 评估 | 65 | 1、核对医嘱、核对病人,向病人解释,取得合作 2、评估病人病情、鼻腔情况、既往有无插管经历、心理状态、合作程度 3、了解需要,洗手,戴口罩 | 2 2 2 | 一项不符合扣1分 | |
流 程 | 1、携用物至病人床旁、核对、协助病人摆好体位 2、铺巾于病人颌下,清洁鼻腔,备胶布两条,检查胃管及注射器,放于碗内 3、戴手套,试通胃管并测量其插入长度,润滑胃管前端15-20cm 4、插胃管:选择通气鼻孔,胃管插入14-16cm处,嘱其做吞咽动作,再缓慢插入45-55cm;昏迷病人插入14-16cm时,左手托起病人头部,使下颌靠近胸骨柄,然后再插入所需长度 5、若胃管盘在口腔内或误入气管应立即拔出重新插入 6、确诊胃管在胃内,用胶布固定于鼻翼及颊部 7、检查胃管在胃内:1)接注射器抽出胃液;2)注入空气10ml在胃部听到气过水声;3)胃管末端置凉开水中,无气泡逸出(只做1项或2项口述) 8、检查胃肠减压器,调整减压装置,将胃管与负压装置连接,脱手套,妥善固定于床旁 9、检查管道有无弯曲、打折、脱落,减压装置是否严密 10、整理床单位,正确处理用物 11、洗手,记录(观察并记录胃液颜、性质、量、观察腹部体征,手术病人是否排气) | 3 5 4 10 6 5 8 8 4 2 4 | 一项不符合扣1分 | |||
终末质量 | 观察 指导 | 15 氟苯尼考琥珀酸钠 | 1、操作过程中观察病人反应,观察引出液颜、性质及量,观察腹部体征 2、操作后交代注意事项,胃肠减压期间,每日给予病人口腔护理 | 3 3 | 一项不符合扣1分 | |
提问 | 口述正确 | 3 | 酌情扣分 | |||
操作 评价 | 1、病人明确目的、愿意配合,有安全感,无不良反应 2、操作全过程无菌观念强,严格查对,插管方法正确并记录,动作稳重、轻巧、节力、操作流程准确 | 3 3 | 一项不符合扣1分 | |||
时间 | 操作时间﹤6min | 计时从携用物至病人床旁始至洗手止 | ||||
总分 | 100 | |||||
标 准 | 分 值 | 扣分标准 |
(一) 评估与解释 1、询问、了解患者身体状况,评估患者鼻孔是否通畅。 2、向患者及家属解释目的、过程、及操作中配合方法,取得患者配合。 (您好,我是您的责任护士XXX。您的床号为X床,请问您叫什么名字?年龄?让我看一下您的腕带信息。昨天晚上您休息的好吗?从昨晚10点到现在有没有吃东西、喝水?你看你马上就要进行手术了,在进行手术前呢我们根据医嘱要给你进行胃肠减压,胃肠减压呢就是将胃管从你的鼻腔放入到胃内,通过胃肠减压可以吸出你胃肠道内的气体和液体,这样可以增加你手术的安全性,也可以增加你手术后胃肠功能的恢复。你以前做过消化道手术吗?有没有什么凝血障碍疾病?有没有做过鼻腔手术?那好,一会儿我就要给您置胃管了,置管过程会有点不舒服,但希望您能配合 ,以保证置管顺利进行,好吗?我先看一下您的鼻腔情况,您的鼻中隔无偏曲,鼻腔粘膜无炎症、肿胀,无鼻息肉等,可以置管。请您稍等,我去准备一下用物。) | 10 5 5 | 未评估鼻腔情况-2 解释不到位-2 |
(二)准备 1、环境准备:环境清洁、无异味。 2、操作者准备:衣帽整洁,修剪指甲,洗手、戴口罩。 3、用物准备:盘、碗2个内盛生理盐水或凉开水、巾、小药杯(内放石蜡油棉球)、弯盘;12-14号胃管、20ml注射器、纱布、胶布、鼻贴、镊子、止血钳、弯盘、压舌板、听诊器、胃肠减压器,无菌手套,执行单。 | 10 2 3 5 | 一项不符合要求-1 一项不符合要求-1 缺一件-1 一件不符合要求-0.5 |
(三)操作步骤 1、核对医嘱及执行单,根据病情、年龄,选择合适的胃管。备齐用物携至床旁,再次查对床号、姓名、年龄,备胶布。(XX,你看用物已为你准备好了,现在我就给你进行操作了,在操作过程中你有什么不舒适请你一定要及时告诉我) 2、病人取半卧位或平卧位,颌下铺巾,弯盘置于口角旁,清洁鼻孔。 3、戴手套。 4、检查胃管是否通畅,测量插管长度(耳垂至鼻尖再至剑突下的长度),必要时用胶布作标记。 5、润滑胃管前端。 6、再次核对床号、姓名。左手以纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前端,沿一侧鼻孔缓缓插入,(XX,我现在就要给你插管了,在插管过程中你要是恶心,可以张嘴哈气或者深呼吸)到咽喉部时(约15厘米),嘱病人做吞咽动作,随后迅速将胃管插入所需长度。插管时出现恶心不适应应休息片刻,嘱病人做深呼吸,随后再插入。插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如果出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况,表示误入气管,应立即拔出,休息后重插。 7、验证胃管是否在胃内,证实在胃内后,脱手套,胶布固定胃管。 8、调节胃肠减压器的负压,将胃管与负压装置连接,妥善固定。 9、再次核对床号、姓名、执行单,擦净患者口鼻,询问患者感受,整理床单位。(XX,胃管已经为你放好了,有没有什么地方不舒适?在胃肠减压期间要禁饮禁食,注意不要使胃管滑脱,翻身时要避免使胃管折叠、受压、扭曲,下床时要妥善固定胃肠减压器,咳嗽或打喷嚏时要注意扶住胃管,好的,你还有什么需要吗?如果你有什么不舒适请你按床头铃叫我,我也会定时来看你的,谢谢你的配合,祝你手术成功) 10、注意观察和记录引流液的颜、量、性质。(口述) 11、整理用物并按消毒原则处理。(口述) 12、洗手,记录。(口述) | 75 8 5 2 5 2 20 10 5 5 5 5 3 | 未查对-2 一项不符合要求-2 卧位不符合要求-2 一项不符合要求-1 未戴手套-2 未检查通畅-2 测量长度不准确-3 未润滑-2 未核对-2, 进管不畅时,应检查胃管是否盘在口中,不检查-5(口述)。插胃管动作过重-5,未嘱咐病人作吞咽配合-3,插管一次不成功-10 胶布固定不符合要求-1 缺一步-1 固定不妥-1 未查对-2,未擦净口鼻-2 未口述-5 用物漏一件-1,未口述-5 未口述-3 |
(四)整体评价 1.动作轻稳、熟练、测量准确 2.病人安全、舒适,沟通有效,患者/家属对服务满意 3.时间 6分钟 (核对—整理用物) | 5 | 酌情扣分 每超 30秒-1 |
本文发布于:2024-09-25 11:14:28,感谢您对本站的认可!
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