【海外中医】从经验到证据的临床针灸医学——现代针灸疗效研究方法探讨（一） 魏辉（全美中医药学会常务副会长兼CEO，美国中医校友联合会CEO，主持人）：各位专家老师同道朋友们，大家好！今天是2019年7月6日星期六，美国东部时间晚8时，欢迎大家参加由全美中医药学会（ATCMA）、美国中医校友联合会（TCMAAA）联合组织的学术讨论会。这次讨论会起因于王伊明老师的博文《影响针刺疗效的因素》，里面引用了李永明老师的“气球理论”、潘卫星老师的“针疗作用的三个基本特点”、朱兵老师的著作《系统针灸学》。今晚的这场讨论，题目是：从经验到证据的临床针灸医学。我们邀请到针灸界海内外领军人物一起来探讨现代针灸疗效研究方法，感谢各位嘉宾的参与！我是魏辉，今晚很荣幸的和全美中医药学会的副会长、美国中医学院巩昌镇院长一起主持今晚的讨论。 亚克力纸巾盒针灸医学正在从以经验为基础的（实践）医学向以证据为基础的（科学）医学转变，哪些基础研究可以转化成临床实践，哪些临床试验研究可以转化成临床指南，是我们关注的核心问题。影响临床效果的关键要素有哪些？这些要素如何帮助构造针灸理论模型和针灸临床试验研究？今天晚上，我们邀请到来自理论研究和临床实践的一线专家，来共同讨论这些既影响到我们针灸医生的每日临床，也影响到针灸医学发展普遍而深刻的问题。 智能消防机器人
巩昌镇（美国中医学院院长，美国明尼苏达中医协会会长，全美中医药学会副会长、教育委员会主任，主持人）：我们今天的讨论是从王伊明老师写的一篇博文引发的。我们先请王老师介绍一下这篇文章。
王伊明（美国德克萨斯州达拉斯市中医针灸诊所）：这篇文章是讨论影响针刺疗效的因素。我开一个头，然后把文章分享给大家。
“科研质疑针灸的价值”“针灸对膝关节痛无效”“针灸只是高级安慰剂”等等，“科学研究”对针灸的否定接踵而来，令几千年针灸理论与技术遇到现代科学强有力挑战。而临床针灸师面对的却是针灸治愈的普通病症与疑难杂症屡见不鲜，效案奇案天天发生，针灸师们的“生意”节节升高；同时民众对针灸的评价也远远高于“科研”的评价，寻求针灸的热度仍在不断持续升温。
精准医学不能精准地说明临床的真实和全面效果，重视及研究影响针刺效果的全部因素，仍然是临床工作者孜孜以求的。巩昌镇老师与李永明老师的对话，“集腋成裘，聚沙成塔”第8部分，谈针灸在美国的现状与发展。李老师的“5个层次疗效”提法，将针刺疗效直指最后达到自愈。并将这五个疗效归纳为“针灸复合疗法中的5个层次”[1]。（见图1）
图1 针灸复合疗法中5个层次的相互关系[1]
李永明老师曾提出“气球理论”解释针刺的复合效应，指出了目前针灸科研试验的明显局限性。“气球理论，以一个可以逐步吹大的气球比喻针灸时多种因素的复合效应。假设各
种因素的复合作用可使疗效达到最大极限，约90%。单纯比较5和2是比较容易得出差异的，但要比较5同（1+2+3+4）的差异，就比较困难，需要很大的样本。这就是当前针灸随机对照临床试验的问题。把自愈、安慰剂效果、泛穴疗效（假针刺）、心身疗法都当成'安慰剂对照组’来比较，显然是错误的。”[2]（见图2）潘卫星老师说：“针疗作用的三个基本特点是：针灸的作用性质属机能调节，通过激励自愈力而获效。”[3]
图2 气球理论[2]
要想评估针刺的疗效，首先要看“影响针刺效果的因素”都有哪些，再看“科研”能对哪些因素进行研究，随机对照试验（RCT）研究结果究竟证明了哪一个或几个因素对针刺效果的影响，从而对针刺的效果做出客观的评价。这里仅从临床的角度，谈谈影响针刺疗效的因素——“硬因素”与“软因素”。硬因素，许多可能被“试验证实”其效果的因素，主要是生物学因素；软因素，包括许多难以被试验设计的“心身疗法”、医患互动等，难以通过“试验证实”其效果的因素。而任何一个针刺它的硬效果与软效果必然是并存的，有时很难准确、完全地区别开来。这正是“试验”医学的“软肋”。所以任何一个试验只能说，它证明了某一个或几个影响针刺效果的因素，而不是全部。西医任何一种疗法，除了药物与手术刀的硬效果以外，也都有软效果，例如，临床医生的“语言安慰”，手术前的说明谈话，不过总体来讲，针刺软效果比西医的软效果所占比例大很多。
影响针刺效果的硬因素1. 针刺位置
水电安装开槽机皱纹纸这是古往今来人们最重视的影响针刺效果的因素，也是RCT最容易设计的。传统针灸用人体同身寸定位经络穴位，现代很多中西结合针刺用解剖结构、敏感点、反映点等定位腧穴。
无论古今，针刺的位置往往是科学家们想到的影响针刺效果的第一因素。中医本身有“宁离其穴，不离其经”之说，宋试用的针灸铜人，现代的经络学、腧穴学，主要讲的都是“位置”。刚毕业的学生如果没治好病，首先想到的就是“没扎对地方”，某病针刺治好了，首先问：“用了什么穴？”为此层出不穷的新穴被发现。
穴位不是“点”，经络不是“线”，皮部不是“面”。数学上的“点、线、面”概念，与针灸学中的“穴位、经络、皮部”不同。它们不仅有长度、宽度、面积，还都有厚度、体积，都是立体的。
金银花采摘机腧穴位置的选择经常也是因人而异的，很难以数理化的思维，抽象地“一概而论”。一个典型的问题是：如果直刺达到那个穴点，那么斜刺的时候是否应该画个三角形，从旁边进针以达到那个点？
从临床看，同一种病症，不同的医生用不同的穴位；同一位医生，同样的病证，不一样的患者，选用不同的穴位；同一位医生，同一个患者，每次选用不同穴位；而结果均有效，这一切如何解释？是人体对“特异性”刺激与“非特异”性刺激所产生的多级多路调节？
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虽然最佳选穴位置，历来是传统针灸学，以及针刺效果现代证实的最主要内容，但是它经验性的灵活，以及所带来的复杂人体自愈效应极大挑战了传统针灸的现代“证实”。
2.针具技术
针具、手法等也都是针刺效果的“硬件”。特别手法，是通过人来实施的。
《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association, JAMA）发表针刺对膝关节疼痛无效的论文时候，针灸师们反击文章时用的最多的是实施针灸的医生是否合格，意思就是针灸手法技术是否正确。其实“合格”的针灸师们岂有统一的技术手法？软针灸、硬针灸，得气留针、得气不留针，补泻手法，烧山火、透天凉，跳针、铍针、干针、腕踝针、腹针、头皮针、耳针……。大部分针灸师是“软硬兼施”，因人因症，也因针灸师本人学习受教育等诸多因素而施不同技术手法。这些如何在RCT中设计？或者设计仅仅比较这些技术手法的试验？或者设定一种最基本的进针方法？换句话说，以谁的技术、哪种技术为准？
3.所选病种
中医非常强调异病同治与同病异治。膝关节痛本身有许多不同原因，中医学中可有寒、热、湿、燥、虚；西医来讲有退行性膝关节病、急慢性炎症、半月板损伤、周围韧带扭伤，偶发的新病，或陈旧性损伤……。针刺膝关节痛的临床试验中，都取同样的穴位？同样的手法？现在的研究往往局限于某一种“症”的针灸，例如腰痛、颈痛、恶心、偏头痛，这不是自己把自己拖向“头痛医头、足痛医足”的西方思维吗？这些试验符合中医针灸本身的规律吗？试验的目的似乎仅仅是想把针灸变成西医系统里面的一个“工具”。我们自己也在努力“削足适履”。如何在所选病种上面增加“中医元素”，也是值得研究的。
上述进针位置、针具、技术手法、所选病种，无论如何还是可能被“设计”的。
影响针刺效果的软因素
针刺包括社会、自然及心身医学，单纯硬因素远不能解释针刺的全部效果；其硬因素与软因素巧妙地结合，才显示疗效。
1.针刺环境
总体说美式针灸与中国针灸的针刺环境到目前还存在巨大区别。中式针灸随着“西风进”，已经有很大的转变，或许说现代针灸与传统针灸比较合适。美式针灸诊室基本上是一人一室，大部分有隔音的门墙，醒针期间室内调成暗光，播放轻音乐，患者不会有任何被打扰，这就造就了一个躯体放松、精神放松，有利于调节交感神经的环境。也是美式针灸范围远远大于传统针灸的原因之一。换句话说，现代针刺的软效果大于传统针刺。
2.热效应
经络“得温则通”“得寒则凝”，热效应有利于疏通经络。单独热疗有一定效果，但是不如针刺加热疗效果好，例如传统艾灸和现代神灯。热型体质、热性疾病，另当别论。
3.患者精神与躯体状态
针刺中患者精神与躯体放松状态（mental and physical relax）对于针刺能否取效是极其重要的。
中医理论体系的核心是“气”，人体病症的关键是“气机紊乱”，针刺的本质是调理气机。只有在精神与躯体全都放松的情况下，经络才有可能疏通，气机才最大可能被调整，自愈力才
有可能被激发。
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