联系人* | 姓名 | 电话 | ||
身份证件类型 | 证件号码 | |||
传真 | ||||
备案主体 信息 | 企业名称* | |||
住所* | ||||
办公场所* | ||||
社会信用代码* | ||||
互联网药品信息服务 资格证书编号* | ||||
法定代表人 | ||||
姓名* | * | |||
身份证件类型* | ||||
证件号码* | ||||
主要负责人 | ||||
姓名* | * | |||
身份证件类型* | ||||
证件号码* | ||||
药品质量安全管理机构负责人 | ||||
姓名* | * | |||
身份证件类型* | ||
证件号码* | ||
磁性相框网站信息 | 网站名称* | |
网络客户端 应用程序名 | ||
网站域名* | (网站主页面域名) | |
网站IP地址* | (网站主页面IP地址) | |
服务器存放地址* | ||
非经营性互联网信 息服务备案编号* | 玻璃磨边 | |
电信业务经营许可 证编号 | ||
陶瓷发簪 本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效,并承担一切法律 责任。同时,保证按照法律法规的要求提供药品网络交易第三方平台服务。 法定代表人(主要负责人)签字: 单位盖章: 年 月 日 | ||
企业名称 | |
法定代表人 | |
网站名称 | |
网络客户端 应用程序名 | |
网站域名 | |
网站IP地址 | |
电信业务经营许可 证编号 | |
非经营性互联网信 息服务备案编号 | |
药品网络 销售类型* | 口自建类 口入驻类 口自建+入驻 | |||||
联系人* | 姓名 | 隔声工程电话 | ||||
身份证件类型 | 证件号码 | |||||
传真 | ||||||
主体 信息 | 企业名称* | |||||
社会信用代码* | ||||||
主体业态(可多选)* | □药品上市许可持有人口药品生产企业 □药品批发企业口药品零售企业 | |||||
药品生产(经营) 许可证编号* | ||||||
互联网药品信息服务 资格证书编号(自建类必 填) | ||||||
网站信息 (自建类) | 网站名称* | |||||
网络客户端应用程序名 | ||||||
网站域名* | ||||||
网站IP地址* | ||||||
服务器存放地址* | ||||||
非经营性互联网信息服务备 案编号* | ||||||
电信业务经营许可证编号 | ||||||
药品网络交易 第三方平台名称* | 入驻店铺名称* | 视野图入驻店铺主页链接* | ||||
本文发布于:2024-09-21 15:36:10,感谢您对本站的认可!
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