牙髓之路12版血运重建方案实例
根据目前的研究，在考虑血运重建方案时要考虑几个因素。第一个问题是案例选择；现有的最佳证据表明，对于牙髓反应性试验呈阴性且根尖开放的未完全发育的恒牙，应考虑进行这种。尽管这种方法的最终目标可能包括在完全发育的恒牙中利用基于组织工程实现牙髓再生，但应该认识到，目前的血运重建方案尚未针对这些更具挑战性的病例进行开展或评估。知情同意书应包括预约次数（至少两次）、可能的副作用（主要是牙冠的潜在染）、对无反应和替代，以及可能的后症状。由于血管重建后无法进入根管，因此需要保留在根管空间进行修复的牙齿不适合REP。牙龈边缘上方的牙冠和任何牙根结构出现临床染的一个原因似乎是由于米诺环素的存在。通过使用将药物限制在釉牙骨质界（CEJ）以下，或使用不含米诺环素的药物，如双抗生素混合物（环丙沙星和甲硝唑）或氢氧化钙，可以将这一点降至最低。使用MTA（ProRoot，DentsplyTulsa Dental，Tulsa，OK），也可能导致牙齿变，无论灰还是白。这也可以通过进行漂白技术减少，但不能完全消除。重要的是，较新的硅酸三钙材料，如Biodentine和Endosequence BC根修复材料Putty（ES），在体外再生牙髓学模型中，其变潜力大大降低，同时促进SCAP的进一步增殖和向成牙本质细胞样细胞的分化。这一点尤其重要，因为这些非染材料可以放置在CEJ滤菌器
上方，有利于在牙齿颈部区域形成矿化组织，其中牙本质肩领和抗断裂性是重要因素。重要的是，由于MTA比其他经测试的生物材料具有更大的成骨潜能，因此当骨形成和修复达到预期效果时，它被认为是MTA塞（根尖屏障）和牙髓显微手术中最适合使用的材料。应与患者和监护人讨论的替代疗法包括MTA根尖成形术、不或拔除。在第一次预约时(A-E)，在收集临床信息并确定牙髓和根尖诊断后，应向患者和监护人描述方案、风险和潜在益处。获取知情同意后，对牙齿进行麻醉、隔离和通路建立。尽可能少的器械预备,应该通过使用Hedstrom锉来完成，该锉可以在不去除大量牙本质的情况下沿周向“刷”管壁。此外，应在根管中放置一个大小合适的锉，并进行射线照相，以确定工作长度。其次，根管系统应充分缓慢地冲洗。由于次氯酸钠（NaOCl）作为根管消毒剂和组织溶解剂的效果已经证明，在大多数血运重建病例报告中，次氯酸钠（NaOCl）一直是首选的冲洗剂。然而，研究表明，用NaOCl处理牙本质会对干细胞产生间接的细胞毒性作用。重要的是，使用1.5%的NaOCl和17%的EDTA时，有害影响最小。因此，低浓度（1.5%）NaOCl和EDTA应被视为REPs的标准冲洗剂。此外，应限制或避免使用洗必泰，因为洗必泰不具有组织溶解能力，并且已被证明对干细胞具有细胞毒性。然而，如果使用洗必泰，通过添加L-α-卵磷脂溶液和17%EDTA的失活步骤，可以在很大程度上避免其细胞毒性。由于根管消 股骨头仪毒很大程度上依赖于化学冲洗，因此将针头放入根尖三分之一，并使用带有末端封闭和侧方开口的针头（例如Max-I-Probe针头）进行冲洗，以及缓慢的注入速度，以减少通过开放根尖的超出，这一点很重要。有证据表明，负压冲洗是有益的，在这些程序中应予以考虑。此外，超声活化溶液除了加速牙本质壁生长因子的释放外，还可以促进组织的进一步溶解。因此，应考虑超声波激活，尤其是在次氯酸钠和最终EDTA冲洗的最后一次检查中。 沥青透水混凝土
一例血运重建病例。接受的是一名12岁男孩，他在预约前2年牙外伤。第一次预约：（A）临床检查发现叩诊和触诊时疼痛。将确定工作长度的锉放入根管中（B）。用20毫升1.5%次氯酸钠（NaOCl）缓慢冲洗牙齿，然后用Max-I-Probe将20毫升盐水插入根尖三分之一冲洗（C）。干燥根管，并用氢氧化钙糊剂（Ultracal）（D）进行药物。1个月后，患者恢复到无症状。隔离、建立通路，然后用1.5%NaOCl和17%EDTA缓慢冲洗去除药物。根管充分干燥后，通过撕裂根尖组织（E）实现管内出血。大约10分钟后观察到血液凝结（F）。将胶原塞置于CEJ（G）下方，作为基质，将白MTA置于血凝块（H）的冠方上。然后用一层富士IX（I）密封牙齿，酸蚀并用复合材料（J）修复。最后拍摄了一张X光照片（K）。1年后的回访，牙齿对电髓电活力测试有反应，并表现出根尖闭合和中
度牙本质壁增厚（L）。
然后用无菌纸尖干燥根管系统，将抗菌药物输送到根管。现有的最佳证据支持使用浓度为1至10mg/mL的抗生素混合物（TAP或双重抗生素糊剂[DAP]）。TAP和Ca（OH）2已被证明是有效的）。TAP的优点是，它是一种非常有效的抗牙髓病原微生物的抗生素组合；在许多已发表的病例中，其疗效得到了证实。然而，这种组合未经FDA批准，并且可能导致冠部出现米诺环素染。因此，当在美学区域对牙齿进行再生时，医生应考虑使用氢氧化钙或从抗生素糊剂中去除米诺环素，用牙本质粘接剂或复合树脂封闭冠方牙本质。放置抗菌药物后，用无菌海绵和临时填充物（如Cavit）密封牙齿，患者3至4周复诊。
一名9岁男性患者的，该患者被诊断为继发于创伤的牙髓坏死，11出现3级折断，21出现2级折断（a）。患者报告两颗牙齿都有中度至重度疼痛。将牙齿隔离、建立入路并用5%次氯酸钠冲洗，然后放置环丙沙星、甲硝唑和米诺环素的混合物55天。复诊时，隔离牙齿，并通过冲洗去除三重抗生素糊剂。诱导出血发生在21，但在11没有，在11牙中，胶原蛋白被放置在MTA之前。用白MTA和复合树脂（B）封闭根管系统。
育苗袋对一名13岁女性患者进行的，该患者被诊断为继发于龋齿的牙髓坏死，之前有未指明挤爆胶囊
的外伤史（a）。将牙齿隔离、建立入路并用5%次氯酸钠冲洗，然后放置环丙沙星、甲硝唑和米诺环素的混合物21天。复诊时，将牙齿隔离，并通过冲洗去除三重抗生素糊剂。两颗牙齿都诱导出血，根管系统用白MTA和复合修复体（B）密封。无石棉刹车片
在第二次预约时（F-M），评估患者在第一次预约时可能出现的任何急性感染迹象或症状（如肿胀、窦道、疼痛）是否减轻。如果未缓解，则重复进行抗菌。在大多数报告的病例中，经管内药物后，急性症状和体征消失。因为在本次预约时会诱发血管重建引起的出血，所以不应使用含有血管收缩剂的局部麻醉剂麻醉牙齿。相反，可以使用3%的甲哌卡因，这将有助于促进根管系统出血。在隔离和重建冠方通道后，应充分缓慢地冲洗牙齿，可能需要同时用小号锉轻轻搅动以去除抗菌药物，然后用超声波激活冲洗剂，尖端距根尖孔2至3 mm。在第二次预约时选择冲洗剂时，要考虑的是，NaOCl和洗必泰等冲洗剂在牙本质暴露于冲洗剂后可能直接或间接对干细胞产生细胞毒性。已经证明，暴露于5%至6%次氯酸钠的牙本质会降低干细胞存活率和成牙本质细胞分化能力。这种间接影响可能与次氯酸钠对牙本质基质的各种有害影响有关，导致细胞附着减少，牙本质基质衍生生长因子如TGF-β1减少。因此，在第二次就诊时，谨慎地继续使用浓度为1.5%的次氯酸钠。最后，用17%EDTA冲洗可能是有利的，因为已经证明它可以从牙本质释放生长因子，促进干
细胞存活和分化。此外，Galler等人（2011年）通过将牙本质柱移植到免疫受损小鼠体内，发现接种在EDTA处理过的牙本质上的牙髓干细胞分化为成牙本质细胞样细胞，并具有延伸至牙本质的细胞突起。另一方面，干细胞分化为破骨细胞\成牙本质细胞，如果牙本质之前用5%次氯酸钠处理，会导致牙本质壁上的再吸收。因此，使用17%EDTA作为最后一种冲洗剂可促进干细胞的附着、增殖和成牙本质细胞分化，而被动超声冲洗可进一步增加干细胞的附着、增殖和成牙本质细胞分化。 在用无菌纸点干燥根管系统后，将锉置于根尖孔外几毫米处，根尖组织撕裂出血，最好位于CEJ的冠状面。可以在血凝块上放置一小块Colla-Plug（Zimmer Dental，Carlsbad，CA），作为内部基质，防止修复材料在放置时移位到根管中。大约2至3 mm的生物活性材料（如Biodentine、ES或MTA）应尽可能置于冠状位，同时为玻璃离子和复合修复体留出足够的空间。虽然MTA已在许多病例报告中使用，并可能具有许多理想的性质，但与严重变有关，因此不适合在这些程序中使用。或者，也可以使用Biodentine或ES putty，因为有令人鼓舞的研究表明，它们可以诱导干细胞增殖和成牙本质细胞分化。事实上，BioDentine和ES putty已经成功地应用于REP中，并且由于变风险降低，因此看起来更适合。除了在复诊后的前几个月进行随访，以评估愈合迹象外，12至18个月的复诊应被视为从放射学角度评估根尖是否愈合和牙根是否发育。
以下方框总结了牙髓再生的步骤。重要的是，这些方法基于现有的最佳证据，可能会随着发展而变化。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议