缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足；护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性；护理部、护士长检查督导力度不够。4、医护环境方面。防滑地面考虑不足；无防跌倒警示标识；配套设施不合理。
三、跌倒整改措施环境房间、卫生间设置扶手管理建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识设置防跌倒警示标识护理部、护士长对护士开展持续性培训夜间开启地灯护理部、护士长加强检查督导力度高风险患者跌倒预防护士正确进行患者跌倒风险评高危病人___小时专人看护护士严格执行防跌打宣教患者的正确睡眠位置护士加强对本班次重点病人了加强患者的防跌倒意识解，提前预见风险，加强巡视加强对护工知识的培训个人病人
依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1、病人及家属方面：
针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强；对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识；高危病人___小时专人看护。
2、护理工作人员方面：
护士正确进行患者跌倒风险评估；护士对患者及家属进行防跌倒宣教；护士加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视；对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。
3、护理工作管理方面：
建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识；护理部、护士长对护士开展持续性培训；护理部、护士长加强检查督导力度。
4、医护环境方面：
在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障；对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查；易滑倒区域设置防跌倒警示标识；夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。
第三篇：跌倒的不良事件护理不良事件记录
发生时间：事件类型：跌倒
病人资料：姓名：吕均，床号：___床，性别：男，年龄：___岁，住院号：1071207，诊断：
1、直肠癌术后复发、
石墨密封圈2、下消化道出血、
3、失血性休克、
4、肛周脓肿。是否造成病人损伤：否是否造成护士伤害：否
简要经过及处置要点：病员于年月日19：11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立即通知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。血压141/___mmhg，p___次/分，r___次/分，指尖随机血糖___mmol/l。查体发现右侧颞部有一约5___4cm皮下血肿。专人护送急诊做头部ct，ct结果显示：
1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；
2、右侧颞部皮下血肿。于___月___日复查ct结果显示：右颞部皮下血肿已消失。给予：
1、吸氧3l/分。
2、请神经外科医生会诊。
3、医生护士共同与家属沟通，家属表示理解，无抱怨情绪。
4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。原因分析：
（一）护士方面：
对跌倒评估量表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评估。
（二）患者方面：
患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为___分，为高风险患者。给予双侧床栏保护，跌倒危险标识，穿防滑拖鞋，向病员及家属解释防止跌倒的相关事项，并告知___小时留家属陪护。
（三）管理方面：
管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。整改措施
（一）再次培训学习“跌倒评估表”，加强对重点环节评估的管理（入院、病情变化、手术时）
（二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教，避免意外事故的发生。
（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的关键时段。科室意见：同意上述讨论意见。参加讨论人员：
护理部意见：
跌倒预防措施及宣教
预防措施
一、环境保护措施
1、病房内有充足的光线；
2、地板干净、不潮湿；
3、危险环境有警示标识；
4、有潜在危险的障碍物要移开。
二、有高危跌倒/坠床患者的标识。
三、锁好床、轮椅、便椅的___，确保其安全。
四、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
gps信号转发器五、呼叫器放于患者易取位置。
六、避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。
七、引导患者熟悉病房环境。
八、当患者头晕时，确保其在床上休息。
九、及时回应患者的呼叫。
十、定时进行巡视，___患者使用合适的助行器具。多聚磷酸盐
十一、必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。
跌倒预防宣教
病人跌倒事件在医院是非常值得注意的。
跌倒对病人的伤害会延长住院天数、导致并发症的发生、降低出院后的活动能力。希望能赢得您与家属的密切配合，并在我们所提供的防范措施下，能使住院中的您平安、健康的出院。
一、环境安全的注意事项
1、要躺上或坐上病床前，先确定病床距离身体的距离，确定是固定不会移动的。
2、请将离家属远侧一侧床档拉起，以方便病人下床与起身。若病人意识不清、虚弱、麻醉（范本）后未清醒，应将双侧床档拉起固定，以维护其安全。
3、移去地上多余的杂物，勿随意在地上放置物品，并将病床周围用物整理好，以保持地面与走道通畅。
4、夜间的病室与厕所，请留一盏夜灯，保持适度的照明，以确保夜间行走环境安全。
5、保持地面干燥，若有潮湿请马上通知护士立即处理。
6、在走廊行走或在厕所起身时，请利用墙壁上的扶手以协助活动。
7、将常用物品、尿壶等放置于病人视野内且易于拿取之处。
8、勿让儿童在病房、走廊等场所嬉戏及玩耍。
9、儿童乘坐轮椅或儿童车、电动车时，应随时予以留意，避免跌落。
10、年幼病童躺在病床上时，务必拉起并固定双侧床档，以避免跌落。
二、日常生活的其他注意事项
1患者服用___、镇定药时或有头晕、血压不稳定时建议他尽量卧床休息。2患者无家属在身旁但有需要协助时立即用呼叫器通知护士。
3患者有躁动不安、意识不清时请将床挡拉起必要时予以约束保护。
给料阀4患者衣裤太大、过长时应建议更换合适的衣裤。
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