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王成兴，李晓平，赵景林，李尚仁，谭英，何耀明
（江门市中心医院中山大学附属江门医院胃肠外科，广东江门 529000）
压铸机料筒的设计
摘要：目的 探讨经括约肌间入路马蹄形肛周脓肿的临床疗效。方法 选取2014年12月至2019年12月江门市中心医院胃肠外科50例马蹄形肛周脓肿病例，并随机分为观察组（n=25）及对照组（n=25），分别经括约肌间入路及传统入路行脓肿切开引流。比较两组病例手术耗时、手术出血量、术后疼痛持续时间、住院时间、切口愈合时间、肛门功能、肛门形态、脓肿复发率、肛瘘成瘘率及复杂肛瘘占比。结果 两组病例在手术耗时、术后疼痛持续时间、切口愈合时间、肛门功能、肛门形态、肛瘘成瘘率及复杂肛瘘占比结果对比，差异具有显著性（P<0.05）；但两组病例在手术出血量、住院时间及脓肿复发率上差异无显著性（P>0.05）。结论 对比传统入路，经括约肌间入路马蹄形肛周脓肿具有良好的临床效果。 关键词：经括约肌间入路；马蹄形；肛周脓肿；肛瘘；疗效
Observe the clinical effect of the treatment of horseshoe perianal abscess via the approach between th
e sphincter internal and the sphincter externus
WANG Chengxing, LI Xiaoping, ZHAO Jinglin, LI Shangren, TAN Qunying, HE Yaoming (Department of Gastrointestinal Surgery, Jiangmen Central Hospital, Affiliated Jiangmen Hospital of Sun
Yat-sen University, Jiangmen 529000, Guangdong)
Abstract:Objective To investigate the efficacy of treatment of perianal horseshoe abscess via the approach between the sphincter internal and the sphincter externus. Methods From December 2014 to December 2019, 50 cases of horseshoe perianal abscess in gastrointestinal surgery of Jiangmen Central Hospital were selected. According to the random number table, patients with perianal horseshoe abscess were randomly divided into two groups, the experimental group (by the approach between the sphincter internal and the sphincter externus) 25 cases and the control group (by classical approach) 25 cases. The operation time, intraoperative blood loss, duration of the postoperative pain, hospital stay, healing time of surgical incision, anal function, anal morphology, recurrence rate, anal fistula rate and complex anal fistula rate of two groups were recorded and analyzed. Results There were statistical differences in the terms of operation time, duration of the postoperative pain, healing time of surgical incision, anal function, anal morphology anal fistula rate
and complex anal fistula rate, experiment group is much better than that of the control group (P<0.05); However, there were no statistical differences in the terms of intraoperative blood loss, hospital stay and recurrence rate between the two groups (P>0.05). Conclusion Compared with the traditional approach, it has good clinical effect to treat horseshoe perianal abscess
[基金项目]江门市医疗卫生领域科技计划项目（2020YLA006）；江门市中心医院科研杰出青年项目（J202002）
[作者简介]王成兴（1987—），男，硕士研究生，主治医师，研究结直肠肛门疾病发生机制，E-mail：
[通信作者]何耀明（1981—），男，博士研究生，副主任医师，研究结直肠癌分子发生机制，E-mail：
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through the approach between the sphincter internal and the sphincter externus.
Key words: Approach between the sphincter internal and the sphincter externus; Horseshoe perianal abscess; Anal fistula; Treatment effect
肛周脓肿作为一种临床常见的直肠肛管疾病，发病原因主要是直肠周围软组织及其间隙发生急性化脓性感染[1]。其中马蹄形肛周脓肿多发于截石位6点钟方向，并沿肛管后间隙向两侧坐骨直肠间隙蔓延形成广泛的肛管直肠周围脓肿甚至形成肛瘘，造成严重的肛周损伤[2]。应用传统入路肛周脓肿根治术对马蹄形肛周脓肿患者进行，可能由于容易损伤部分肛门自控肌而影响患者的肛门功能，影响效果及患者生活质量[3]。本研究通过经括约肌间入路对马蹄形肛周脓肿进行手术，并将其与传统入路肛周脓肿根治术的疗效进行对比，探讨其在马蹄形肛周脓肿中的优势。
1 资料与方法
1.1临床资料选取2014年12月至2019年12月江门市中心医院胃肠外科诊疗的马蹄形肛周脓肿患者50例，术前均完善肛门磁共振成像检查确诊，并将其随机分为两组。观察组25例，其中男16例，女9例，年龄（37.76±6.82）岁；对照组25例，其中男17例，女8例，年龄（39.74±8.91）岁。两组患者年龄、性别组成、身体状况及脓肿类型等一般资料对比差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法两组病例围术期均按照药敏结果或经验用药应用有效抗菌药物，麻醉方式采用骶管阻滞麻醉，手术体位置采用折刀位，常规消毒铺巾。观察组于截石位6点钟处行弧形切口，经内外括约肌间隙进入脓腔，切口长度多为2~3cm，必要时在马蹄形肛周脓肿两侧（或一侧）顶点切开行对口引流，详见图1。对照组在肛周脓肿波动明显处行弧形切口，分离皮下组织直至进入脓腔，切口长度以保证
引流通畅为前提，必要时马蹄形肛周脓肿两侧（或一侧）顶点切开行对口引流。两组病例切开后彻底清除脓液及坏死组织，分别以过氧化氢溶液、碘附及生理盐水彻底冲洗脓腔并放置碘纺纱填塞引流，必要时橡皮筋松挂线引流。
图1 经括约肌间入路马蹄形肛周脓肿手术过程
注：A.后入路切开皮肤及皮下组织；B.经内外括约肌间隙进入脓腔；C.切开一侧或双侧脓腔顶点与手术切口行对侧引流；D.必要时行橡皮筋松挂线引流。
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1.3临床指标比较两组病例手术耗时、手术出血量、术后疼痛持续时间、住院时间、切口愈合时间、肛门功能、肛门形态、脓肿复发率、肛瘘成瘘率及复杂肛瘘占比等。术后随访1年。
1.4统计学处理本研究应用SPSS 17.0对两组病例的临床数据进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验或t’检验对配对资料进行分析，P<0.05为差异有显著性。2 结果
2.1两组患者术后近期情况比较两组在手术耗时、术后疼痛持续时间、切口愈合时间比较，差异有显著性（P<0.05）。观察组明显优于对照组；而在手术出血量、住院时间上两组结果差异无显著性（P>0.
05），见表1。
2.2两组患者术后远期情况对比两组在肛门功能、肛门形态、肛瘘成瘘率及复杂肛瘘占比等结果中差异均具有显著性（P<0.05），观察组明显优于对照组；而在脓肿复发率上两组结果差异无显著性（P>0.05），见表2。
表1 两组马蹄形肛周脓肿患者术后近期情况比较(x-±s)
组别手术耗时（min）手术出血量（ml）术后疼痛时间（d）住院时间（d）切口愈合时间（d）观察组19.35±5.0210.50±2.25 2.80±1.35 2.52±0.5814.25±3.83
对照组25.28±6.759.50±3.75 4.30±1.85 4.28±0.4222.74±5.19
t值 4.890 4.879 3.092 2.535 6.815
P值0.0320.0850.0080.0210.003
表2 两组马蹄形肛周脓肿患者术后远期情况比较[例（%）]
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组别
oadm
肛门功能肛门形态
脓肿复发率肛瘘成瘘率复杂肛瘘正常、轻度失禁中、重度失禁
正常、轻度
畸形
中、重度
畸形
观察组21（84.00）4（16.00）15（60.00）10（40.00）4（16.00）5（20.00）1（20.00）对照组17（68.00）8（32.00）9（36.00）16（64.00）6（24.00）10（40.00）5（50.00）χ2值8.05110.152 4.201 5.085 4.779
P值0.0250.0090.0800.0080.001
3 讨论
马蹄形肛周脓肿是较为复杂的肛周感染化脓性疾病，起病急骤、发展迅速，容易导致感染性休克，是
肛肠外科领域的疑难急症之一[4-6]。其脓肿多始发于截石位6点钟处的肛窦腺感染，并沿两侧坐骨直肠间隙、肛管后深间隙及骨盆
直肠间隙等肛周间隙蔓延，形成一个大范围、高位的马蹄形脓肿灶，可伴破溃肛管直肠及皮肤形成马蹄形肛瘘[7]。马蹄形肛周脓肿处理是肛周脓肿临床中的难点。
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针对复杂肛周脓肿及肛瘘患者，术前完善肛门磁共振成像检查，对评估肛周脓肿或肛瘘的类型及程度以采取合适的手术方式具有重大意义[8-10]。通过对MRI轴位影像判断脓肿与括约肌之间的关系，了解有无伴随肛瘘形成，并通过矢状位确定脓肿位置高低，为马蹄形肛周脓肿手术切口选择提供重要依据。既往在肛周脓肿的中，主张在皮肤波动最明显处切开引流，但简单的切开引流对马蹄形肛周脓肿的并不能取得良好的效果。本研究观察组病例均术前完善影像学检查，行括约肌间入路对马蹄形肛周脓肿清除及引流。由于手术切口确切、脓肿清除彻底以及肛周损伤的有效控制，因此手术耗时、术后肛周疼痛持续的时间以及手术切口愈合的时间较对照组更短（P<0.05）。
医源性损伤肛周肌而导致的肛门功能形态异常，是肛周脓肿较为严重的并发症[11]。常常由于在手术中错误评估切口，对肛门括约肌及肛门的正常解剖结构造成过大的损害所致。因此，在马蹄形肛周脓肿的诊疗中注意保护肛门括约肌及肛门的正常解剖结构，对改善患者肛门失禁及维持肛门形态具有重要作用。本研究在评估马蹄形肛周脓肿病例的效果时，观察组的肛门功能及肛门形态维持均较对照组良好（P<0.05），观察组病例对肛门功能及形态大体满意度较高。
马蹄形肛周患者恢复期形成肛瘘的可能性较普通肛周脓肿高，在马蹄形肛周脓肿患者的过程中，如何减少其发展为复杂性肛瘘，成为脓肿的一个要点。研究报道，一般采用皮下对口引流、橡皮筋多点松挂线引流等方式对马蹄形肛周脓肿进行通畅引流[12-15]，合适的引流可保障潜在窦道位于较低位，尽量避免高位、复杂肛瘘的形成。本研究中，虽然经括约肌间入路马蹄形肛周脓肿，相对于传统入路来说，在脓肿复发率上并无明显差别，但在肛瘘成瘘率以及复杂肛瘘占比中均有明显优势（P<0.05）。
综上所示，经括约肌间入路马蹄形肛周脓肿具有良好的临床效果。确切的手术切口选择导致了手术耗时、术后疼痛的持续时间以及伤口愈合时间的减少，减轻了患者的手术痛苦。与此同时，很大程度地维持了患者肛门功能及形态，保障了患者的生活质量；后期形成瘘概率的降低特别是复杂肛瘘的减少，对疾病的根治打下了坚实的基础。
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方式，术后并发症发生率及死亡率在可接受的范围，超过50%的手术患者为侵袭性癌阶段，其预后不佳，但对于无侵袭性IPMN患者，全胰切除术后长期生存率较好。
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