S专题策划—临床决策支持
Special Planning___________________________________________________________________________医院前置审方系统的现状及问题分析 孔旭东1刘晓*
【摘要】目的：为前置审方系统的建设和持续改进提供思路和方法。方法：介绍前置审方系统工作模式，对 比系统实时模式相对于定时人工模式的优势和问题，分析假阳性的原因。结果：系统实时模式效率更高，能很 好解决简单规则问题，但在复杂临床问题上系统假阳性较高，且假阴性时具有更高风险。结论：前置审方系统 在临床用药风险防范、合理用药及药事管理等工作中具有重要意义，药师需要成为系统的建设者，并从建设中 培养信息化人才。 Doi:10.3969/j.issn.1673-7571.2021.03.004
【中图分类号】R319:TP391 【文献标识码】A
光端机机箱
Analysis of the Current Conditions and Problems of the Prospective Medication Order Review Support System in Hospitals/KONG Xu-dong,LIU Xiao.
Abstract:Objective:Provide ideas and methods for the construction and continual improvement of the prospective medication order review support system(PMORSS).Methods:Introduce system real-time mode and on time manual mode of the PMORSS,compare the advantages and disadvantages between the two modes and analyze the reasons for false positive scenarios.Results:The real-time mode is more efficient in setting up simple prescription rules,but could generate higher false positive in complicated clinical situations,and has more medication risk when false negative occurs.Conclusion:The PMORSS plays an important role in improving medication risk prevention,rational drug use and pharmacy administration.Pharmacists ought to be the constructor of the system,at the meanwhile,we should have people trained to become medical information professionals.
Keywords:prospective medication order review,prescription verification,rational drug use,pharmaceutical informatization Corresponding author:Pharmacy Department,China-Japan Friendship Hospital.Beijing 100029, P.R.C.
2018年国家卫生健康委发布了 《医疗机构处方审核规范》（国卫 办医发〔2018〕14号），对医疗机 构药师在处方审核工作做出了更详 细的规定。其中引起最大关注的是 首次提出了处方均应当在审核后再 进入收费和调配环节，也被业内称 为处方前置审核。由智能系统和药 师人工结合为主导的处方前置审方系统开始在全国陆续上线，明显促
进了各医院的合理用药是近年
来医院药师在推动安全合理用药工
作中最突出的一项成果。但目前开
展前置审方医院仍占比较低，调研
中发现未开展的原因集中在系统建
设、工作模式、药师能力、医院的
信息系统支持等面临较多困难1:1，
因此部分地区也在探索整合资源实
行区域审方的实践[31。本研究将对电阻加热炉
我国前置审方工作的现状和问题进
行分析，希望对未来进一步推动临
床药学的信息化建设带来帮助。
1两种前H审方模式
l.i系统力主、人工为辅的实时系
统模式目前我国大部分医院开展
的前置审方采用的都是系统为主、
*通信作#：中日友好医院药学部，丨00029，北京市朝阳K樱花东街2号 ①中日友好医院药学部，丨00029，北京市朝阳区樱花东街2号
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专题策划—临床决策支持
_______Special Planning
审核处方
通过-
系统审核
I
不通过
自行修改
不通过
处理焦磷酸盐
申谓复审
人工审核
调配药品
图1实时系统审核模式
用、用药风险等，也难以锻炼和发 挥药师的专业技术能力。
实时模式中的主要风险是假阴 性问题，且不易被发现。因此即使 系统未发现不合理用药，调剂药师 在发药时仍有必要对处方进行再次 审核。否则在出现假阴性、系统超 时通过或审方药师不在岗等情况 下，会造成问题处方漏过，如出现 实质性差错更无法归属责任药师。
因此虽然目前我国大部分医院 的前置审方普遍采取了高效、快速 实时审核模式，但该模式只是对现 有发药药师处方审核工作的补充而 绝非替代。
1.2人工为主、系统为辅的定时人工模式目前国内采用该模式的医
院较少，且仅用于住院审核。医生 开立医嘱后，等待药师定期对医嘱 进行人工审核，审核时系统可以将 可能的用药问题提示给药师。
定时模式以人工审核为主，不 仅更容易发现系统的假阴性问题， 并且由于药师有相对充裕的时间来 进行临床判断，因此对系统假阴性 的容忍度更高，系统可以把更多潜 在用药风险提示给药师。但该模式 要求药师具备较高的审方技能，因 此开展的医院通常是由临床药师来 完成，同时此模式也要求更多的审 方药师参与。
从保障安全合理用药和充分发 挥药师技能角度，定时模式是更理 想的工作模式。在美国无论门诊还
调剂药师 医生 审核药师
人工为辅的系统实时模式w (图1)。 即医生在开立处方时，由审方系统 进行初审，发现用药问题时，医生 可自行修改处方，或发送在线药师 进行实时人工审核。只有系统或人 工审核通过后处方才能进入收费和领 药流程。该种模式快速、高效，但对 系统出现假阴性问题难以纠正，也难 以处理复杂问题。
实时审核模式可以充分体现信 息技术的优势，能很大程度上取代 药师简单重复的工作，甚至更加高 效和准确。对于一些规则明确却危 害较大的用药差错，例如溶媒配伍 禁忌、给药途径禁忌等，可以使用 审方系统强制拦截来解决，而无需 药师人工审核。不仅能够节省人 力，还解决了大部分医院审核药师 无法24小时在岗的问题，更加严密 保障用药安全。但在制定强制拦截 规则时，要求必须绝对准确，同时 告知临床医生拦截的原因及处理的 办法，并建立错误拦截时的纠错机 制，以免影响临床
用药。
实时审核模式下，药师能对用 药问题即时反馈，使问题得以快速 解决，保证及时用药。但当医生发 起人工审核时，只能在线等待药师 审核结果，药师需在非常短的时间 内做出判断。通常系统会设置一个 最长等待时间，例如30〜60秒，超 出时间则会自动通过。若同时有多 个处方申请药师审核，则处理时间 更加有限。因此在实时审核模式的 时间限制下，药师只能对规则相对 明确的问题进行快速判断，如剂 量、配伍禁忌等，难以发挥人工审 核处理复杂问题优势，如相互作
强
制拦f i
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[^专题策划一
临床决策支持
C ^J Special Planning _______
医生
审核药师
调剂药师
图2记时人1：市核换式
是住院用药都采取定时人工审核， 这也是医疗卫生机构认证联合委员 会在医院评级中的必须要求|5]。而 我国@直以来受医院药师工作负荷 和业务能力所限，相关工作开展比 较落后。此次国家卫生健康委提出 的前置审方要求，推动了医院利用 信息系统审核与人工审核结合的方 式，解决了目前药师数量不足的困 境。但就工作形式而言，认为智能 系统辅助下的全人工审核可能才是 未来的目标（图2)。
2审方系统的能力评估
2.1市核的广度即具备哪些审查模块来满足医院在合理用药和药事管 理的需要。除了常规的适应证、用 法用量、给药途径、配伍浓度、配 伍禁忌等以外，根据医院的需要可 能还要兼顾用药权限、用药疗程、 处方规范性审查、累积剂量、重 复用药、全胃肠外营养等方面的审 查。尤其是在处理复杂问题、设定强 制拦截规则、制定药事管理措施等场 景下，还需要多个模块交叉形成规则 来满足。因此审查模块越多，越能够 应对医院已知和未知的需求。2.2宙核的准确性审核规则库的准 确和全面是保证审方质量的基础， 也是各审方系统的核心竞争力。但 准确性仍需要一些外部因素来保 障，例如妊娠用药审查需要医院信 息系统提供妊娠状态标记，过敏史 审查需要H I S 提供过敏信息，儿童 剂量审查则需要最新的体重，没有 相应的数据接口，规则库再完美也 无用武之地。
假阳性和假阴性是评价审方系
统能力最重要的指标，在实时审核 模式下如果没有调剂药师的：次复 核，假阴性问题将难以被发现，而 可能最终导致用药问题发生。假阳 性更是前置审方系统中较为普遍问 题，却未受到充分重视。研究中发 现在一些医院的前置审方系统中， 药师中所接收审核处方中的大多数 都是假阳性问题，却一直未得到改 善。假阳性似乎并未增加临床用药 风险，只是带来人力资源的浪费。 但容易被忽略的关键问题是，过多 的假阳性会使审方药师和医师出现 警示疲劳，而降低对问题处方的敏 感性。
3帘方系统的假阳性问题分析
假阳性是目前所有前置审方系
统面临的共同问题，但究其原因可 能有所差异。一些假阳性问题是外 部数据不全造成的，可以通过增加 数据接口、制定多种模块交叉的审 查规则来避免。但仍有相当一部分 假阳性问题在目前的技术条件下难 以解决，其根本原因是目前审方系 统智能程度和医院信息系统架构下 提供数据无法满足应对复杂的临床 场景的要求，也就是还存在部分系 统无法替代人工的工作。此类假阳 性问题主要存在于涉及临床个体化 信息较多的模块，其中适应证审 查、相互作用、禁忌证和高风险用 药是比较突出的问题。
3.1适府证适应证审查通常仅适用
于门诊患者。许多住院患者为了寻 求诊断而入院，住院期间许多药物
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专题策划—临床决策支持_______Special Pl^ri门ing
是对症使用，难以匹配标准诊断名 称。尽管目前许多医院的前置审方 工作己经囊括r门诊处方的适应证 审查，解决了一直以来医生处方诊 断不全的问题|61，但普遍存在的假 阳性是适应证审查无法回避的难关。适应证审查对于一部分药物相 对简单，例如降压药、降糖药等治 疗疾病明确且相对单一。但还有一 些药品常用于对症或具有较广 的指征时，其适应证就难以明 确。例如糖皮质激素广泛用于 各类与自身免疫及炎症反应等相关 的疾病或机体状态，很难在诊断库 中明确其适应证•，利尿剂可用于各 类疾病所导致的水肿，但在适应证 屮纳入其原发疾病时有面临尺度的 困难。在组织临床药师处方点评 时，也常遇到药师们无法对适应证 是否合理达成-致意见的情况，由此可见该问题的复杂性。因此在完 善适应证审查时，必然需要投入大 量的人力和时间，仍难以臻于完 美。而临床医生在开处方时通过增 加额外诊断即可轻易突破审查，难 以达到促进合理用药的初衷。
因此建议，根据医院实际需求 来设定适应证审查的程度，在前置 审方系统上线初期，如果适应证审
规则自定义工具查的假阳性较多，吋以暂时先建设
其他规则清晰且风险更大的模块。
在适当条件下，可以从规则相对明
确、不合理用药发生率高或需要重点
监控的药品逐步开展适应证审查工
作。另外还可以针对有医保适应证限
制的药品专项审查，甚至利用强制拦
截功能防范医保拒付（图3)。
3.2 2忌诎禁忌证也存在相对复杂
的假阳性问题。某呰禁忌证是指患
者目前是否处于对应状态而非疾病
诊断，因此不应从处方诊断中进行
螺旋伞齿轮禁忌证判断。某种特殊情况是禁忌
证甚至可能是医保报销的适应证。
例如甘精胰岛素注射液医保仅限于
有药物性低血糖病史的患者报销，
但医生在诊断药物性低血糖时审方
系统却只能判断为禁忌证。C O X-2
非甾体抗炎药用于有溃疡病史的患
者亦是如此。但审方系统还无法根
据患者目前所处状态进行判断，因
此出现大量假阳性问题。另一种情
况是一些厂家在制定说明书时为了
规避风险，对禁忌证耍求过于严格或
者描述十分模糊，不符合循证医学指
导下的临床实际用药。这方面涉及法
律和专、Ik相悖的问题，需要各个医院
根据自身情况来解决。
3.3相//1作用相互作用审查也存在
较多假阳性问题。荷兰一项关于临
油底壳垫
床决策支持系统的研宄也显示出，
相互作用审查出现的假阳性问题明
显多于给药剂量171。在判断相互作
用问题是否合理时，需要根据具体
案例分析才能有科学的结论。此类
涉及个体化临床决策的问题，不仅
审方系统难以判断，实时审核模式
下的审方药师在较短时间内也无法
得出准确结论。因此建议对于大部
分相互作用仅提示临床医生相关
风险即可，由临床医生进行利弊权
衡，有条件的情况下，nj■以通过临床
药师的药学监护或者患者随访来解
决。但对于风险极高或存在联用禁忌
的相互作用，应当纳入前置审方中，
甚至由系统强制拦截（图4)。
4前？方的数锯分析
在前置审方工作中，数据分析
是质控的重要方法。在系统建设初
期就需要明确提出对统计指标的需
求，并随着工作需要进行调整。善
于从运行数据监测和分析中发现系
统问题。如医生发送药师人工审核
的比例较高，且药师人工通过占多
数，则说明系统规则的假阳性较
多，需要寻具体问题；而同样情
况下，如药师审核不通过占多数，
s亍信〇 •医保规苤本品琛》妗珀彦或：壬r
引起的m吟传驊脉欠•按钠.歿钠咏s.
请透择1壬的后血性峥眯欠•断.s则漘
甲.扣有疑间漘裝系巧竽部（S661 ).
S亍圾别萦用
闻3医保限制约品的适应证市核
武夷菌素
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专题策划—临床决策支持
Special Planning_______
规则自定义工具片位片)
规则名称：相互作用
►〇H始
：J H u-
等它药品.药品名称=环抱繫
「?：鸞(新赛斯平)，
咬S、丨；梦圬奉：壬妁
否(汉抱索;2%v:J fiR n%诊亩查方式：®技病人c技处方任莰宙查巧品：兒在R用3 V W;. .;©击梭结论
当前药品.曰刑霣>10m g fh
1产式：常规）
s示信害：评m索与阿托伐他汀台用时.珂吒伐他汀
曰刑垦不能i§i220mg .否则会升离播坟H.S解呙
睑•W有疑问谪趺系？5芋部（5661 )•
I示级别
有可能说明医生未形成根据问题提 示自行修改的习惯或问题提示假阳 性过多或描述不清晰，需要与临床 沟通了解原因。如药师超时通过的 数量较多，则需要评估是药师人数 不够或存在交接班等问题。
前置审方在执行过程中始终需 要对运行数据进行定期分析，从数 据中发现优化的办法。同时定期组 织审方药师的讨论和培训，对提升 业务能力、统一审方标准也有重要 作用。
5药学m息化建设中药师的 思维方式
前置审方系统从用药流程上赋 予了药师更多的管控权利，是药师 转型最有力的信息工具。与此同时 药师也应当具备与之匹配的工作方 法和业务能力。对前置审方的理解 不要局限于合理用药审核，而是要 看做用药流程管理工具。因此我院 在实践中还将前置审方系统应用场 景拓展至临时购药管控、超医保用 药管控、特殊科室限定等药事管理 工作，未来还可能创造新的用途。而这个过程中离不开药师的主观能 动性。丨匀4自定义的剂敁限定相V作丨丨1规则
我国的药学信息化相对落后，
信息药师缺乏，在药学信息化建设
中，许多药学人员存在一定的思维
误区。以客户心态自居，缺乏主动
参与，认为系统安装完成就应该完
全满足工作需要，系统的完善是软
件厂商和医院信息中心的责任，在
提出改造需求时不评估轻重缓急和
难易程度等问题都比较常见。但从
参与药学信息化的工作中深刻体会
到药师不仅是信息系统的使用者，
更要以一种躬身入局的态度成为建
设者。不能让人适应系统的规则，
而是在系统建设中体现人的管理思
维和创造性。经过这个过程不仅能
打造出真正符合实际工作的系统，
更重要的是提升了人运用信息化技
术的能力。有了信息化人才不仅能
将现在的工作干得更好，还能发现
和解决更多未知的问题，从这一点
来看，也许这是信息化建设中最重
要的成果。9
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【收稿日期：2021-02-04】
(责任编辑：张倩）
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