第58卷第11期Vol．58
No．11山东大学学报（医学版）
JOUＲNAL OF SHANDONG UNIVEＲSITY （HEALTH SCIENCES ）
2020年11月Nov．2020
收稿日期：2020-08-14；网络出版时间：2020-09-0911：39：30网络出版地址：http ：//kns．cnki．net /kcms /detail /37．1390．Ｒ．20200907．1732．002．html
基金项目：国家重点研发计划（2019YFC0119205）；解放军第九六O 医院院长基金（2016ZD02、2017MS04、2018ZX01）通信作者：贺青卿。E-
mail ：heqingqing@yeah．net 文章编号：1671－7554（2020）11－0098－05
DOI ：10．6040/j．issn．1671-
7554．0．2020．1168
一种新的术中甲状旁腺识别方法：甲状旁腺自体荧光显像（附6例报告） 庄大勇，贺青卿，周鹏，岳涛，李小磊，徐婧
（中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院甲状腺乳腺外科，山东济南250031）
摘要：目的在甲状腺手术中通过甲状旁腺自体荧光显像技术识别和保护甲状旁腺。方法选取2020年6月在 自动启闭阀术前甲状旁腺素及血清钙、磷检测均在正常范围。3例结节性甲状腺肿患者中1例行甲状腺腺叶切除术，
2例行甲状腺全切除术；3例甲状腺乳头状癌患者行甲状腺全切术，其中2例
同时行中央区淋巴结清扫，
1例同时行中央区+单侧颈侧区清扫术。应用荧光手术导航系统在术中分别于显露甲状腺后、甲状旁腺显露后以及甲状腺切除后、中央区淋巴结清扫完成后等时间点进行甲状旁腺自体荧光显像。结果6例患者的22枚甲状旁腺在显露前均未检测到自体荧光，经外科医师解剖显露后均可探测到明显的自体荧光，自体荧光显像率100%，甲状腺、淋巴结和脂肪组织都没有显示出实质性的自发荧光。1枚甲状旁腺离体后仍显示自体荧光。结论甲状旁腺在近红外光谱中呈现自体荧光特征。这一效应在甲状腺切除术中可用于确认甲状旁腺，但不能作为寻甲状旁腺的导航工具。关键词：甲状旁腺；自身荧光；近红外光；甲状腺切除术中图分类号：Ｒ653文献标志码：A
A new method to identify parathyroid glands in surgery ：parathyroid
autofluorescence imaging （a report of 6cases ）
ZHUANG Dayong ，HE Qingqing ，ZHOU Peng ，YUE Tao ，LI Xiaolei ，XU Jing
（Department of Thyroid and Breast Surgery ，The 960th Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force ，
Jinan 250031，Shandong ，China ）Abstract ：Objective To introduce a new method to identify and protect the parathyroid glands in thyroid surgery with autofluorescence imaging．Methods A total of 6patients who underwent thyroid surgery at our department in June 2020were enrolled．The preoperative parathyroid hormone ，serum calcium and phosphorus measurements were within the normal range．For the 3patients with nodular goiter ，1received thyroid lobectomy ，and 2received total thyroidecto-my．Three patients with papillary thyroid carcinoma underwent total thyroidectomy ，2of whom received simultaneous central lymph nodes dissection ，and 1received simultaneous lymph nodes dissection of central area +unilateral neck．Fluorescence surgical navigation system was used to perform autofluorescence imaging of parathyroid glands at the fol-lowing time points ：after the thyroid glands were exposed ，after the parathyroid glands were exposed ，after thyroidecto-my ，and after the completion of central lymph node dissection．Ｒesults Twenty-two parathyroid glands in 6patients
were not detected with autofluorescence before being exposed ，but could be detected with obvious autofluorescence after being exposed．The autofluorescence imaging rate was 100%．The thyroids ，lymph nodes and adipose tissues did not show substantial autofluorescence．One parathyroid gland still showed autofluorescence after being isolated．Conclusion Parathyroid glands show autofluorescence characteristics in the near-infrared spectrum．This can help to identify the
美容器具parathyroid glands during thyroidectomy ，but cannot be used as a navigation tool for parathyroid recognition．Key words ：Parathyroid gland ；Autofluorescence ；Near-infrared light ；Thyroidectomy
庄大勇，等．一种新的术中甲状旁腺识别方法：甲状旁腺自体荧光显像（附6例报告）99
甲状旁腺是人体重要的内分泌器官，但由于受其体积小、解剖位置和数目变异大、颜与脂肪组织相近、质地与淋巴结及甲状腺结节相近、血供来源为末梢动脉等因素的影响，在甲状腺和甲状旁腺手术中容易造成血运受损或误切，从而导致术后甲状旁腺功能减退，文献报道在甲状腺全切手术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为19% 38%和0 6．6%，尤其是永久性术后甲状旁腺功能减退，造成患者低钙抽搐等严重并发症，需终生补充钙和维生素D制剂，给患者带来巨大痛苦的同时，也极易导致医疗纠纷［1-7］。因此术中甲状旁腺的识别和保护一直是外科医生的关注重点。目前术中甲状旁腺的识别方法主要有亚甲蓝染［8］为代表的正显影法和纳米碳［9］为代表的负显影法、吲哚菁绿显像［10］、99m Tc-MIBI显影联合γ探测仪、术中细胞学检测、术中快速冰冻病理检查、甲状旁腺穿刺洗脱液检测等，但存在需注射外源性显影剂或对甲状旁腺组织结构或血运造成破坏、耗时等缺点，因此有必要寻一种简便无创实时的术中甲状旁腺识别方法。甲状旁腺自体荧光显像技术的原理是利用甲状旁腺在近红外光照射下会发出自体荧光，通过特殊的滤过器可以捕捉到并实时识别甲状旁腺。该技术目前国内报告较少［11］。本研究对6例行甲状腺全切除患者进行术中甲状旁腺自体荧
光显像，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料选取2020年6月我院甲状腺乳腺外科接受甲状腺手术患者6例，其中男2例，女4例，48 60岁，平均51岁。结节性甲状腺肿和甲状腺乳头状癌各3例，术前甲状旁腺素及血清钙、磷检测均在正常范围。结节性甲状腺肿患者手术方式1例为甲状腺腺叶切除术，2例为甲状腺全切除术；甲状腺乳头状癌患者手术方式为甲状腺全切，其中2例患者同时行中央区淋巴结清扫，1例患者同时行中央区+单侧颈侧区清扫。
1．2方法
1．2．1显像系统荧光手术导航系统由济南显微智能科技有限公司提供，其工作原理是利用甲状旁腺含有的特殊荧光物质，其在785nm近红外光照射下会发出自体荧光，其自体荧光光谱峰值波长约为830nm，摄像系统将甲状旁腺和周围其他组织自体荧光的长波予以捕捉，根据光谱强度进行差异性分析，并将信号影像传至显示器，可以术中实时识别甲状旁腺。
1．2．2术中显像6例手术均由具有丰富甲状腺外科手术经验的同一手术团队完成。常规于胸骨上切迹上方2cm处取沿皮肤横纹长约5 6cm的领式切口，于颈阔肌深面常规锐性游离皮瓣，切开颈白线，牵
开颈前肌，显露甲状腺，切断甲状腺峡部，沿甲状腺真背膜精细解剖，注意保护喉上神经及上甲状旁腺，超声刀依次切断甲状腺上血管、中静脉、下血管及最下血管，将甲状腺腺体翻向内侧，解剖并全程显露喉返神经后完整切除腺叶，甲状腺全切的病例同法切除对侧腺叶。需行中央区淋巴结清扫的病例先解剖显露下甲状旁腺并保护其供应血管后，再清扫中央区淋巴结及脂肪结缔组织。术中分别于显露甲状腺后、甲状旁腺显露后以及甲状腺切除后、中央区淋巴结清扫完成后等时间点进行甲状旁腺自体荧光显像，显像时需关闭无影灯及手术室照明灯。术者手持探头垂直术野距离目标约10cm进行检测及图像采集，检测过程大约耗时1 2min。特征性的荧光表现为圆形或椭圆形符合甲状旁腺大小的明亮信号且明显高于周围组织，每次显像后记录结果。对甲状腺切除后的标本、中央区清扫后的标本及离体的甲状旁腺同样进行检测及图像采集。
2结果
2．1术中显像所有患者甲状腺显露后探测术野均未能显示甲状旁腺。6例患者共22枚甲状旁腺经解剖显露后均可探测到自体荧光（图1 4），甲状旁腺自体荧光显像率100%，其中21枚甲状旁腺原位保留。1枚甲状旁腺确认无血运后，切碎后回植于胸锁乳突肌内，该离体的甲状旁腺仍显示自体荧光（图5 6）。甲状腺、中央区淋巴结以及脂肪结缔组织自体荧光明显弱于甲状旁腺
。
图1正常白光照射下的甲状旁腺（箭头所示）
plc一体机Fig．1Parathyroid glands（shown by arrows）under normal white light
100
山东大学学报（医学版）58卷11
旋转工作台
期
图2
近红外光照射下的发光的甲状旁腺（箭头所示，与图1为同一术野）
Fig．2Luminous parathyroid glands （shown by the arrow ，un-der the same surgical field as Fig．1）illuminated by
near-infrared
light
图3
近红外光照射下的发光的左侧上、下甲状旁腺（箭头所示，甲状腺切除前）Fig．3Luminous left upper and lower parathyroid glands
（shown by arrows ，before the thyroidectomy ）illumi-nated by near-infrared
light
图4
近红外光照射下发光的双侧上、下甲状旁腺（箭头所
示，甲状腺切除+中央区淋巴结清扫后）
Fig．4Luminous bilateral upper and lower parathyroid glands
（shown by the arrows ，after thyroidectomy plus central lymph nodes dissection ）illuminated by near-infrared
light
图5正常白光照射下的离体甲状旁腺（箭头所示）
Fig．5Isolated parathyroid glands （shown by the arrow ）un-der normal white
light
图6
近红外光光照射下的离体甲状旁腺（箭头所示，与图5为同一术野）
Fig．6Isolated parathyroid gland （shown by the arrow ，under
the same surgical field as Fig．5）under near-infrared
light
2．2
术后甲状旁腺素测定5例患者术后第1天
甲状旁腺素及血清钙、磷检测在正常范围，
1例结节性甲状腺肿行甲状腺全切的患者术后第1天血
清钙2．05mmol /L ，略低于正常（正常值2．08 2．60mmol /L ），甲状旁腺素及血清磷测定正常。6例患者均无手足口唇麻木等低血钙临床症状。
3讨论
甲状腺术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率虽较低，却给患者带来灾难性的后果，此外，对于甲状腺癌患者如果将需要清扫的中央区淋巴结误认为甲状旁腺予以保留，无疑增加了肿瘤残留的风险，导致肿瘤复发率及再次手术率的升高。因此，术中准确、实时、无创地识别甲状旁腺尤为重要。在过去的几十年中，
多种术中定位技术被应用以尝试术中识别甲状旁腺。亚甲蓝正显影法一般需要在术前30min 静滴亚甲蓝，易导致局部蓝染影响术野，还可发生神经毒性等不良反应，目前临床应用较少。纳
米碳负显影法目前临床应用较多，
但存在价格较高、局部注射过程中如外渗会造成术野黑染，造成解剖
结构辨识不清、无法用于肿瘤细胞阻塞淋巴管和既往手术或创伤造成颈部淋巴引流系统完整性遭到破
坏的患者等局限性。吲哚菁绿显像的优点是显像快，静脉注射1min 后甲状旁腺开始显像，并可用于判断甲状旁腺血供情况，缺点是偶可引起过敏反应，由于吲哚菁绿溶液中含有溶出性钠碘，因此禁用于
碘过敏或肾功能不全患者。99m
Tc-
MIBI 显影联合γ探测仪的方法需要术前1h 静脉注射99m
Tc-MIBI ，术
中可快速精确定位甲状旁腺，尤其适用二次手术患
者，但成本较贵，且
99m
Tc-MIBI 具有放射性，会对患
者和医护人员造成伤害。
甲状旁腺暴露于近红外光下具有独特的自体荧
庄大勇，等．一种新的术中甲状旁腺识别方法：甲状旁腺自体荧光显像（附6例报告）101
光，在手术中可利用这种光学特性将甲状旁腺与甲状腺、淋巴结和脂肪、胸腺等周围组织区分开来，而不需要任何标记或使用造影剂。2006年首次报告甲状旁腺经近红外光照射后，有800 900nm独特的自体荧光出现［12］。2011年Paras等［13］描述了甲状旁腺激发波长为785nm，峰值发射为822nm的荧光特征，并首次报告在不同的甲状腺疾病中，甲状旁腺有很高的、固有的集中性自体荧光。甲状旁腺自体荧光的机制目前尚不明确。可能的假设是荧光物质均存在于甲状旁腺和甲状腺组织中，而甲状旁腺中浓度最高，在其他颈部组织中不存在。近红外荧光显微镜显示甲状旁腺实质细胞的荧光主要来自细胞质，只有少量的发射来自细胞核或细胞膜。甲状旁腺的两种主要细胞类型，主细胞和嗜酸细胞都发出荧光，表明这种物质并不局限于单一细胞类型［14］。荧光物质的分子量约为15kDa，相对耐热和蛋白激酶抵抗性［15］。主要的候选荧光物质是细胞外钙敏感受体（calcium sensitive receptor，CaSＲ）。CaSＲ是一种G蛋白偶联受体，主要在参与Ca2+调节的组织中表达，包括甲状旁腺主细胞、甲状腺C 细胞、肾、骨和肠细胞等，但在颈部其他组织中不表达［16-17］。CaSＲ荧光团的组织特异性分布和表达水平使甲状旁腺在一定长度的近红外激光照射下发出更强的近红外自体荧光成为可能。
正常甲状旁腺一般位于甲状腺背侧，表面通常被甲状腺、脂肪组织遮盖或隐藏在淋巴结之间，常需要经过术者解剖后才能显露，本组所有患者在显露甲状腺后，甲状旁腺未显露前，使用荧光手术导航系
统均不能探测到甲状旁腺，表明该检测系统组织穿透性不强，对有组织覆盖的甲状旁腺识别能力有限，甲状旁腺自体荧光的穿透能力仅有几毫米［18］，该技术目前不能作为“导航”工具来指导外科医生在甲状旁腺显露前定位甲状旁腺，也不能取代甲状腺外科医生的丰富经验和精细解剖，因此该检测系统在组织穿透力方面有待于进一步提高。
本组6例患者共22枚甲状旁腺在显露之后100%可探测到自体荧光，且明显高于甲状腺、淋巴结及脂肪组织，易于识别，与国外文献报道一致［4，18-22］。本研究结果表明，该系统对于术者已解剖显露的甲状旁腺具有良好的“确认”作用，可避免术中切取部分甲状旁腺组织送快速病理检查或细针穿刺细胞学检查，从而更好的保护甲状旁腺及其血运，利于原位保留甲状旁腺，并减少等待快速病理的时间和甲状旁腺的组织损耗。即使离体的甲状旁腺也显示出明显的自体荧光，利于术者确认术中切除的标本是否有误切的甲状旁腺，以便及时切碎回植于胸锁乳突肌内，同时可与淋巴结鉴别，防止将淋巴结误判为甲状旁腺回植体内而导致肿瘤复发，也表明自体荧光与甲状旁腺血运是否良好无关。有研究表明，即使冰水中待移植超过30min的甲状旁腺，甚至经过甲醛固定的甲状旁腺，仍可检测到自体荧光［19］，表明该技术可用于甲状旁腺的确认，而不适用于判断甲状旁腺血流灌注状态。
综上所述，甲状旁腺自体荧光显像技术在术中可以准确、快速、无创地识别甲状旁腺，而无需对甲状旁腺组织结构造成损伤和使用造影剂，避免了造影剂带来的不良反应。组织穿透能力不强、无法判断甲状旁腺血流灌注状态、操作时需关闭手术灯光是其不足之处。受设备因素的影响，目前甲状旁腺自
体荧光显像技术仅用于开放性手术，尚不能用于腔镜和机器人甲状腺手术，相信随着该项技术和设备的不断改进和完善，甲状旁腺自体荧光显像技术有望成为甲状腺和甲状旁腺手术的重要辅助工具之一。
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（编辑：徐苗蓁）
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（编辑：张彩凤）
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