依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》、《医务人员手卫生规范》、《血液透析和相关用水 YY0572-2005》、《血液透析标准操作规程》、《医院空气净化管理规范》、《医院洁净手术室建筑技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《临床输血技术规范》等规范结合我院实际工作对与医院感染密切相关的手卫生、环境物表、空气质量、医疗器械消毒和灭菌质量（包括内镜）、消毒剂、透析液和透析用水等环节的监测管理进行规范。 1、监测频次和检测原则
（1）每季度对感染高风险部门如手术部(室)、产房、导管室、层流洁净病房、骨科烧伤病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)的空气净化与消毒质量（包括手卫生、物表、消毒剂）进行监测；
（2）每季度对感染疾病科和口腔科医务人员手卫生和消毒剂进行监测。
（3）每月对内镜中心和手术室灭菌镜进行监测，每季度对内镜中心的消毒镜进行微生物污染检测。
（4）根据《血液净化标准操作规程》细菌培养应每月 1 次,采样部位为反渗水,输水管路的末端，每台透析机每年至少检测1次。内毒素检测至少每3个月1次,采样部位同上,每台透析机每年至少检测 1 次。 （5）输血科冰箱内空气培养每月一次。
（6）洁净手术部(室)及其它洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；洁净手术部(室)及其他洁净场所，根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。
（7）不推荐医院常规开展灭菌物品的无菌检查，当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时，进行相应物品的无菌检查。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测。
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（8）常规监督检查可不进行致病性微生物检测，涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时，应进行目标微生物的检测。
（9）采样后应尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过4h；若样品保存于0℃～4℃时，送检时间不得超过24h。
（10）按规范对监测结果进行汇报，报告归档，保留3年。
2、手卫生
（1）合格标准
a.卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10 cfu/ cm2
b.外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤ 5cfu/ cm2
（2）监测方法
a.采样时间：采取手卫生后，在接触病人或从事医疗活动前采样。
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b.采样方法：将浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指跟到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10mL采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm2）计算。
（3）检测方法
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把采样管充分振荡后， 取不同稀释倍的洗脱液1.0mL接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL， 36℃±1℃恒温箱培养48h， 计数菌落数，必要时分离致病性微生物。
（4）结果计算
采样皮肤表面不足5cmx5cm，可用相应面积的规格板采样。
3、环境物表
（1）采样时间：潜在污染区、污染区消毒后采样。清洁区根据现场情况确定。
（2）采样面积：被采表面＜100 cm2，取全部表面；被采表面≥100 cm2，取100 cm2。
（3）采样方法 ：用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支， 在10cm×10cm（或100cm2）面积范围内横竖往返各涂抹5次， 并随之转动棉拭子， 剪去手接触部分， 将棉拭子放入装有10mL采样液的试管中送检。 门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体采样。
（4）检测方法：把采样管充分振荡后， 取不同稀释倍数的洗脱液1.0mL接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置 36℃±1℃恒温箱培养48h， 计数菌落数，必要时分离致病性微生物。
4、空气质量
（1）合格标准如下表1所示：注3：GB50333标准为
百级间：百级区0.2/30min.9cm,千级区0.4/30min.9cm
万级间：万级区2/30min.9cm，十万级区4/30min.9cm
30万级：5/30min.9cm
注3：热流道热电偶Ⅰ类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所， 分洁净手术部和其他洁净场所；Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）； 产房； 导管室； 血液病病区、 烧伤病区等保护性隔离病区； 重症监护病区； 新生儿室等。Ⅲ类环境为母婴同室； 消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区； 血液透析中心（室）； 其他普通住院病区等。 IV类环境为普通门（急）
诊及其检查、 （注射、 换药等） 室； 感染性疾病科门诊和病区。 输血科冰箱空气培养无霉菌生长或培养皿（90ｍｍ）细菌生长菌落＜8ＣＦＵ／10分钟或＜200ＣＦＵ／立方米为合格
（2）监测方法
a.采样时间 ：Ⅰ类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样； Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。
b.检测方法：
（a）Ⅰ类环境可选择平板暴露法和空气采样器法，参照GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》要求进行检测。
（b）Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ类环境采用平板暴露法： 室内面积≤30 m2， 设内、 中、 外对角线3点， 内、 外点应距墙壁1m处；室内面积＞30 m2，设 4 角及中央 5 点，4角的布点部位应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿(Ф90mm)放置各采样点， 采样高度为距地面0.8m～1.5
m； 采样时将平皿盖打开， 扣放于平皿旁， 暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min， Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿盖及时送检。
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（c）将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数，必要时分离致病性微生物。 强电井
（d）结果计算 ：平板暴露法按平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿·暴露时间）。
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