案例分析•矣会』払此2020年第37期
调查报告（摘登）（续）
(上接第35期第7页）
管串
(3)软启动柜故障和维修情况MOSFET裸片
2019年5月23日，电仪分厂在日常巡检中发现停机状态下的软启动柜存在脱焊断相问题，即联系厂家处理，于5月31日处理完成后 进行了简单的无负荷测试，测试正常后继续停机备用。按照《电仪分厂设备备机管理规定》“检 修后的设备必须进行72h性能考核后，方可认为 是备用状态”规定，1#氧压机软启动柜不在备用状态，不能保证处于完好状态。 2019年7月10日，在启动1#氧压机时，软 启动柜调压器烧毁故障。电仪分厂有关人员经与设备制造商协商，设备制造商给出2种解决方 案，一是更换同型号设备，所需时间15天；二 是更换为另一型号的可控硅固态软启动柜。因更 换同型号设备所需时间较长，义马气化厂决定更换为另一型号的可控硅固态软启动柜临时使用。
7月丨5日，更换的固态软启动柜到厂，因设 备制造商派出的2名技术人员未能正确指导设备安装，导致软启动柜发生“C相晶闸管短路”故 障，无法正常启动；7月17日晚，设备制造商再 次派出一名总工程师指导安装，7月18日下午，1#氧压机软启动柜启动，运行正常。
1#氧压机软启动柜笫一次启动失败的原因：一是电仪分厂在5月31日对1#氧压机软启动柜脱 焊断相问题进行维修后，未按规定进行72h性能 考核，未能发现设备存在问题；二是日常维护保养是在1#氧压机软启动柜停机状态下进行，未对 其进行轴承振幅、轴承温度等性能检查和切换、投运测试，不能保证其处于完好状态。第二次启 动失败原因是设备制造商选派到义马气化厂指导安装的技术人员能力不足。虽然1#氧压机软启动 柜是否正常启用不是决定C套空分设备立即停车 检修的直接原因，但在一定程度上对领导决策产生了影响。
通过调阅义马气化厂向义马市应急管理局、三门峡市应急管理局报送的5~7月隐患排查治理统计分析表，义马气化厂没有将C套空分设 备出现泄漏问题报送政府有关部门。
2事故直接原因
热熔标线涂料
义马气化厂C套空分装置冷箱标高42m处 V701阀（粗氩冷凝器液空出口阀）相连接管道发生泄漏没有及时处置（时间长达23天），富 氧液体泄漏至珠光砂中，低温液体造成冷箱支撑框架和冷箱板低温冷脆，在冷箱超压情况下，发生剧烈喷砂现象（砂暴）并导致冷箱倒塌。冷箱及铝制设备倒向东北方向，砸裂东侧500m3液氧贮槽及停放在旁边的液氧槽车油箱，大量液氧迅速外泄到周边区域，可燃物（汽车发 动机机油、柴油、铝质材料），助燃气体（氧 气），激发能（存有余温的发动机、正在运行的 液氧充车泵及电控箱产生的电弧火花、坠落物机械冲击）三要素共同造成第一次爆炸，第一次 爆炸产生的能量作为激发能，使处于富氧环境中的填料（厚度0.15mm)、筛板、板式换热器等铝质材料发生第二次爆炸。原因分析： 延时开关电路
2.1 喷砂原因分析
视频监控显示，从冷箱喷砂至爆炸，时长 58s。冷箱开始喷砂21s内，D C S运行数据没有明显变化，表明冷箱内设备仍处于正常运行状态。据此分析，喷砂现象的发生是由泄涌至冷箱内的低温液体引起的；查阅岗位记录，从6月26日发现冷箱内液体泄漏，到7月19日发生爆 炸，期间23天，冷箱密封气含氧量越来越高，最高达到92.9%，泄漏介质应是富氧液体，由于 泄漏时间较长，泄漏的液体浸润在珠光砂内，因珠光砂的保温及绝热性能，使其中的液体长期存留，部分液体与接触物换热而气化，一方 面使得密封气压力升高，另一方面使密封气含氧量升高。
根据冷箱外表结霜及开裂位置（北侧标高42m处），查设计图知，裂纹上方有V701阀（粗
•2•—CHEMICAL SAFETY & ENVIRONMENT ——
大理石复合板
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