ʌ基金项目ɔ四川省卫生和计划生育委员会科研基金资助项目(编号:１８ＰＪ２６９)
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压力固定技术在毒蛇咬伤急救中的应用研究进展汽车脚垫制造设备Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｂｅｉｎｇｕｓｅｄｐｒｅｓｓｕｒｅｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｓｆｉｒｓｔａｉｄｏｆｓｎａｋｅｂｉｔｅ
孙㊀妍ꎬ刘㊀莉ꎬ李青霞ꎬ甘昀艳
ＳＵＮＹａｎꎬＬＩＵＬｉꎬＬＩＱｉｎｇ￣ｘｉａꎬＧＡＮＹｕｎ￣ｙａｎ
(四川省医学科学院 四川省人民医院急诊外科ꎬ四川成都６１００７２)
ʌ摘要ɔ㊀蛇咬伤在世界范围内都很普遍ꎬ死亡率５％~１０％ꎬ致残率２５％~３０％ꎬ实际的数量更多ꎮ在蛇咬伤的急救中ꎬ压力固定技术是目前唯一有证据支持的ꎬ在蛇咬伤急救中对延迟毒素扩散有效的技术ꎮ本文就压力固定技术在蛇咬伤急救中的运用进展作一综述ꎮ
ʌ关键词ɔ㊀压力固定技术ꎻ蛇咬伤ꎻ急救
免烧砖机模具ʌ中图分类号ɔＲ４５９ ７㊀㊀㊀ʌ文献标志码ɔＢ㊀㊀㊀ʌ文章编号ɔ１６７２￣６１７０(２０１９)０１￣０２４６￣０３
㊀㊀蛇咬伤在世界范围内都很普遍ꎬ特别是在遥远的农村地区ꎮ全球每年约有５００万以上人被毒蛇咬伤ꎬ至少５万人死亡ꎬ４０万人截肢[１]ꎮ实际数量比官方报道的更多ꎬ家住在农村者比家住在城市者更容易被蛇咬伤ꎬ因为路途遥远ꎬ交通不便ꎬ或在家中使用传统方法救治ꎬ没有被送到医疗机构而失去了统计ꎮ而被咬伤者常常需要花费几小时甚至几天才能到达医疗机构ꎬ因此紧急救治显得尤为 重要[２]
ꎮ
１㊀蛇咬伤急救的措施
１ １㊀常规措施㊀①去除毒素法：用嘴或其他特殊的吮吸器吮吸咬伤伤口ꎬ从近心端向伤口处反复推挤ꎬ用大量清水㊁肥皂水㊁生理盐水㊁３％过氧化氢㊁碘伏冲洗伤口ꎬ在伤口牙痕处行 ＋ 字形切开或切除
伤口ꎬ使用可以吸出伤口毒液的 蛇石 ꎮ②中和毒素法：电击疗法ꎬ冷冻疗法ꎬ使用蛇药㊁中药㊁自制草药㊁油或其他配制剂经口摄入或涂在伤口上[３ꎬ４]ꎬ使用抗蛇毒的草药灌肠ꎮ③控液扩散法：制动患肢并让患肢下垂低于心脏水平ꎬ用冰袋包毛巾给患肢降温ꎬ用止血带捆扎患肢㊁压力固定技术ꎮ④破坏蛇毒：利用蛋白酶有直接分解蛇毒的作用ꎬ在伤口外周或近侧用胰蛋白酶或糜蛋白酶加普鲁卡因加地塞米松作环状封闭[５ꎬ６]ꎮ此外在早期还有截肢术㊁伤口用火药爆炸等ꎮ １ ２㊀蛇咬伤急救最有效措施㊀压力固定技术(ｐｒｅｓｓｕｒｅｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅꎬＰＩＴ)是目前唯一有证据支持的ꎬ在毒蛇咬伤急救中对延迟毒素扩散有效的措施[３]ꎬ其他措施都被证明没有效果ꎬ有些还有明显的身体伤害[４ꎬ７~９]ꎮ低温不当很可能引起局部组织功能的永久丧失㊁截肢ꎮ使用止血带或吮吸冲洗后再使用止血带法是目前使用的最为
广泛的急救措施ꎮＢｈａｔ发现ꎬ蛇咬伤患者使用止血带或吮吸后再使用止血带与没有任何紧急救援相比ꎬ增加了局部肿胀的发生率[７]ꎮＦｒａｎｃａ指出ꎬ使用了止血带后增加了局部毒素的吸收的程度和局部损伤的严重度[８]ꎮ研究表明ꎬ使用止血带显著增加了皮肤移植的风险[１０]ꎮＭｉｃｈｅａｌ发现ꎬ使用止血带显著增加了抗蛇毒血清的用量[１１]ꎮ
２㊀ＰＩＴ发展
２ １㊀ＰＩＴ有效的原理㊀蛇咬伤的毒素分为神经毒素㊁循环毒素㊁混合毒素ꎬ其中以循环毒素最为多见ꎮ循环毒毒蛇咬伤后并发症主要是肢体肿胀ꎬ若不进行干预常迅速发展累及整个患肢ꎬ持续的缺血进而导致组织坏死ꎮ以往的观点认为ꎬ毛细血管内皮细胞所致的血管壁通透性改变以及蛇毒的抗原抗体复合物未被清除引起组织细胞的变性是患肢肿胀的主要原因ꎮ近年来随着对蛇毒的进一步研究ꎬ认为蛇毒分子很多都是大分子量物质[１２]ꎬ往往不能通过血管屏障直接进入血液循环系统ꎬ但容易进入淋巴管[２ꎬ１０]ꎬ由淋巴循环吸收ꎮ同时ꎬ在大多数的毒蛇咬伤中ꎬ毒液绝大多少是储存在皮下组织内的ꎬ
家具附件
因此也容易经过淋巴循环吸收ꎮ进一步通过对照实验证明蛇毒进入肢体后淋巴液中会出现多种活性组分ꎬ导致淋巴管运动频率降低ꎬ继而加重肢体肿胀[２]ꎮＰＩＴ阻断咬伤周围浅表淋巴的回流ꎬ固定咬伤肢体的关节ꎬ能够阻止肌肉运动ꎬ减少了淋巴循环ꎬ同时不阻断动脉及深静脉回流ꎬ从而阻断蛇毒通过淋巴循环回到体循环ꎬ也可使部分滞留在皮下或肌肉的蛇毒成分失活ꎬ延迟进入中心静脉ꎬ延迟器官中毒时间ꎬ为关键性的(注射抗蛇毒血清ꎬ医院内高级支持)争取时间[１２]ꎮ２ ２㊀ＰＩＴ的定义㊀ＰＩＴ是指在蛇咬伤早期ꎬ通过肢体制动和使用压力固定设备(夹板)固定咬伤侧肢体ꎬ延迟蛇毒吸收的方法[１３]ꎬ包括压力和固定两部分组成ꎮＰＩＴ使用正确的评价标准为：压力优(一直６
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保持牢固和覆盖整个肢体的压力)ꎬ压力差(松ꎬ或
者绷带在膝关节或肘关节以下)ꎻ固定(是否使用夹
板或者替代物[１４]ꎬ仅仅捆扎患肢是不够的ꎬ需要固定两边的关节ꎬ这样能够防止肌肉运动ꎬ减少淋巴电极扁钢
回流ꎮ
２ ３㊀ＰＩＴ的运用㊀ＰＩＴ最开始认为对神经毒素有
效ꎬ后来证明同样对某些非神经毒素有效ꎬ最早在１９７９年澳大利亚医学健康研究委员会正式推荐ＰＩＴ用于蛇咬伤的救治[１５]ꎮ２０１１年澳大利亚复苏协会指南９ ４ ８推荐ＰＩＴ可以使用在澳大利亚所有的蛇类咬伤ꎬ包括海蛇咬伤ꎮＰＩＴ在澳大利亚已经由政府在公众中推广了多年ꎬ当地居民在蛇咬伤急救中使用压力固定技术较多ꎬ可能因为澳大利亚使用空中救援ꎬ而空中救援直升机上配备的有ＰＩＴ设备和急救护士[１５]ꎮ世界卫生组织推荐ＰＩＴ在蛇咬伤中使用[１６]ꎬ英国军人蛇咬伤指南２０１２推荐使用ＰＴＩ[１８]ꎮ美国心脏学会(ＡＨＡ)和美国红十字会(ＡＲＣ)在２０１１年指出ꎬ蛇咬伤时上肢使用４０~７０ｍｍＨｇ㊁下肢使用５５~７０ｍｍＨｇ压力覆盖整个肢体的ＰＩＴ是安全和有效的[１８]ꎮ
３㊀ＰＩＴ的实验
３ １㊀放射物标记的模拟蛇毒素在健康志愿者中的随机对照实验㊀①１９８２年Ａｎｋｅｒ首次在健康志愿者的大腿外侧注射０ ２或０ ３ｕＣｉ/ｋｇＮａ１３１Ｉ生理盐水ꎬ注射６０分钟后观察血中放射性物质达到最大值的８０％的时间ꎬ分４组ꎮ１组用绉纱纱布或弹力绷带捆扎[压力(５５ʃ５)ｍｍＨｇ]ꎬ２组用覆盖全下肢长度的空气夹板(压力５５ｍｍＨｇ)ꎬ３组用２个宽绷带牢固捆绑(压力值>７０ｍｍＨｇ)ꎬ也叫做Ｍｏｎａｓｈ法ꎬ４组没有ꎮ１９８３年Ａｎｋｅｒ[３]的第二次实验ꎬ使用了一个更加生理的模拟毒素(０ ２ｕＣｉ/ｋｇＮａ１２５Ｉ生理盐水标记的猪胰岛素)ꎬ同样比较注射后６０分钟血中放射性物质达到最大值的８０％的时间ꎬ不同之处在于捆扎的绷带或布垫加上了夹板ꎮ结
果显示：使用弹力绷带加夹板固定没有效果ꎬ用布垫加上夹板牢固后效果显著ꎬ时间为(７３ ３ʃ３ ７９)分钟ꎬ减少了(４ ６７ʃ３ ２５)％ꎮ②１９９４年Ｔｕｎ[３]用橡胶垫压力布来替代绷带同时加夹板ꎬ牢固捆绑注射部位肢体ꎮ用模拟毒素(１２或２０ｕＣｉ/ｋｇＮａ１３１Ｉ)血中放射性标志物达到最大的８０％时的时间来检测不同类型的压力固定设备的效果ꎮ结果显示：腿部皮下注射模拟毒素的健康志愿者使用橡胶垫压力布加夹板和没有任何急救措施相比ꎬ时间由(４２ ３８ʃ５ ０１)分钟ꎬ延长到(６６ ０７ʃ９ ７１)分钟ꎮ③１９９４年Ｈｏｗａｒｔｈ[３]在健康志愿者的手部和足部用１０ＭＢｑ９９Ｍ锝锑硫胶体皮内注射ꎮ实验组用绉纱绷带加夹板固定ꎬ压力值在５０~７０ｍｍＨｇꎬ对照组：没有捆扎肢体ꎮ注射后观察休息及行走时血中模拟蛇毒素的扩散速度来测验压力固定的效果ꎮ结果显示:ＰＩＴ在休息时和活动时均显著延长了跟踪剂的转运时间ꎮ
３ ２㊀ＰＩＴ动物实验[１９]㊀①２００４年Ｓｅａｎ用２０头猪经过麻醉后注射响尾蛇毒素ꎬ１分钟后实施ＰＩＴꎬ整个实验中不松开压力固定ꎬ结果显示：延迟了猪的死亡时间ꎬ但是增加了筋膜室内压力ꎮ实验中使用的是致死剂量ꎬ１００％的猪死亡ꎬＰＩＴ组中位存活率为１９１分钟ꎬ对照组是１５５分钟ꎬ两者相差３６分钟ꎮ筋膜室间内压力ꎬＰＩＴ比对照组大ꎮ证明了ＰＩＴ延长了猪的存活时间但增加了筋膜室内压力ꎮ②２００４年Ｂｅｎｊａｍｉｎ[２０]用１２头猪ꎬ麻醉后注射１０ｍｇ毒液ꎬ实验组１分钟后用弹力绷带和夹板使用ＰＩＴꎬ对照组没有任何措施ꎮ结局指标为猪８小时存活率ꎬ实验组８０％的猪存活超过了８小时ꎬ对照组全部在８小时之内死亡ꎮ③２０１４年Ｍａｒｙ[２１]用１
０头猪ꎬ麻醉后注射１０ｍｇ毒液ꎬ实验组注射后１分钟用压力绷带加夹板ꎬ对照组没有任何措施ꎬ观察ＰＩＴ在猪的蛇咬伤模型中的长期效果ꎮ结果显示：中位生存时间ꎬ实验组１１７２分钟ꎬ对照组３０７分钟ꎻ实验组有２头猪存活超过了２１天ꎬ但是出现了严重的下肢坏死ꎮ提示在没有抗蛇毒血清的情况下ꎬＰＩＴ可能使被毒蛇咬伤者长期存活ꎮ此外还有在猴模拟咬伤的实验ꎬ证实了ＰＩＴ对印度眼镜蛇㊁响尾蛇等都有效[２２]ꎮ
３ ３㊀ＰＩＴ正确掌握率实验㊀Ｓｉｍｐｓｏｎ在普通志愿者中用集中训练和只收到书面指示比较ꎬ实验收集了当天和３天后掌握情况ꎮ结果发现集中训练比阅读书面说明书更容易掌握ꎬ但两种方法都容易遗忘[２３]ꎮＮｏｒｒｉｓ在４０名病人ꎬ２０名急诊科医生ꎬ２０名志愿者中进行正确使用ＰＩＴ的实验ꎬ结果表明：并无统计学差异ꎬ难点均为不能确保固定肿胀部位及跨关节时所需压力ꎮＴｉｂｂａｌｌｓ认为ＰＩＴꎬ仅仅捆扎患肢是不够的ꎬ需要固定两边的关节ꎬ这样能够防止肌肉运动ꎬ减少淋巴回流[２４]ꎬ固定包括在咬伤处周围使用压力绷带ꎬ同时跨关节固定整个肢体ꎮＥｌｉｚａｂｅｔｈ发现首次使用时压力不能达到ＰＩＴ要求的值ꎬ但经过训练后能达到ꎬ指出ＰＩＴ应该设计出明确具体的使用说明书ꎬ经过训练后压力达到了要求的压力值ꎬ但在救护车上因为颠簸ꎬ压力值不能维持超过３０分钟[２５]ꎮＣａｎａｌｅ研究显示培训后掌握的效果比没有培训效果好ꎬ其中集中培训比书面指示培训效果好ꎮＣｈｅｎ在２１６名军人中调查发现ꎬ１０ ３％的军人遭遇过蛇咬伤ꎬ其中３/４的人使用的是传统
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㊀实用医院临床杂志２０１９年１月第１６卷第１期㊀
的方法ꎬ如止血带㊁伤口吮吸㊁局部切开等ꎬ只有１７ ３％的人使用了ＰＩＴꎬ且使用ＰＩＴ的有效性并没有得到监测[２６]ꎮ
以上实验均证实了ꎬ不管是医务人员还是普通人ꎬ掌握ＰＩＴ遇到的困难均为：哪怕经过了训练ꎬ第一次固定牢固后达到需要的压力值ꎬ也会因为转运过程颠簸导致绷带太松或者没有覆盖整个肢体而松脱ꎬ失去作用ꎮ
３ ４㊀ＰＩＴ目前存在的问题㊀①实验研究的不足之处：真实事件的研究均为回顾性研究ꎬ所有的措施均在入院后实施ꎬ前瞻性研究是在人造的环境中实施的ꎬ使用的是模拟毒素或动物实验且纳入的样本量少ꎬ目前还没有真实世界的随机对照实验ꎮ②实际操作的不足之处：使用中如何正确的操作以维持需要的压力及如何保持压力值不清楚ꎬ普通人不容易掌握ꎮ实际运用中ꎬ通常的问题是绷带捆绑的太松或者太紧(和止血带作用类似ꎬ引起组织缺血)ꎮ第一次固定牢固后ꎬ绷带容易松脱ꎬ再次固定好后ꎬ运输过程中会因颠簸松脱ꎮ还有什么时候ꎬ怎样用ꎻ对哪些类型的蛇毒是无效的ꎻ在什么情况下需要做出进一步的措施ꎻ在什么情况下使用会引起局部组织缺血坏死ꎻ合适的绷带尺寸ꎬ松紧ꎻ不同大小肢体需要的不同压力值和如何连续评估压力值ꎻ实际使用中如何维护等问题都有待于进一步研究ꎮ
综上ꎬ蛇咬伤ＰＩＴ在急救中的正确使用ꎬ对绝大多数的蛇毒素能起到延缓吸收ꎬ延迟器官中毒的作用ꎮ蛇咬伤后使用ＰＩＴ留在原地不动ꎬ等待急救人员到来为有效可靠的方法ꎮ同时ꎬＰＩＴ还需要改进材料及使用说明书[２５]ꎬ确保其压力的稳定性及在普通人中推广使用ꎮ
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(收稿日期:２０１８￣０９￣０５ꎻ修回日期:２０１８￣１０￣１２)
８４２㊀实用医院临床杂志２０１９年１月第１６卷第１期㊀
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