急诊工作方法
掌握生命体征 始终放在首位：先救命,后辨病
一、外伤出血
外伤出血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救
第一阶段
检查生命体征 ：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。
时间要求：2min.
尽快把握致命伤的情况 ：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。
第二阶段
确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。
保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克,测定中心静脉压。
监护心电图和中心静脉压.
第三阶段美光隐形眼镜
留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量)。
详细追问现病史和过去史。
全身系统的体格检查。
最主要的神经系统检查。
第四阶段
进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）.
三自由度摇摆台第五阶段
主要损伤的特殊和监护(按先后顺序排列）
① 胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等；
② 腹部：剖腹探查术；
③ 颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与①和② 同时或先后进行；
④ 四肢、颜面和骨盆:骨折的整复、固定、牵引。
外出血的紧急止血
一）、指压法止血
头面部出血：压迫同侧面动脉（下颌骨角前2～3横指处向下颌骨压迫）;
颈部出血:压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）；
肩部出血:锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫；
上臂出血：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉)，肱二头肌内侧压向肱骨干；
下肢出血：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。
二)、止血带的使用 ：主要用于四肢的止血。
1. 类型 ：常用充气止血带和橡皮管止血带。
充气止血带 :接触面广、压力均匀,能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得；
橡皮管止血带 ：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。
headcall
2。 止血带的缠扎部位 ：
上肢 ：上臂上1/3 处
下肢 ：大腿中、下1/3 交界处
禁区 ：上臂中、下1/3 处容易损伤桡神经！
3. 止血带的压力：
上肢：40kPa(300mmHg）
下肢:66。5kPa(500mmHg）
橡皮管:能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤)。
4。 注意事项 :
做好标记,写明扎止血带的时间,一般不超过1 小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少30 秒,放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。
三、其他止血法 ：
1。 加压包扎止血法 ：适用于头颈、躯干和四肢体表出血；
2。 填塞止血法 ：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。
内出血的诊处
早期诊断是关键！
血胸
血容量减少：面苍白，口渴,脉快而弱，血压下降，甚至休克；
高压捕鼠器
胸膜腔积液：胸闷气短,呼吸急促，气管下段偏向健侧,伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；
X 线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊.
血胸
绝大多数的出血都会自动停止.一般而言,在X 光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500 毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200 毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500 毫升以上称大量血胸,临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，
呼吸音消失，扣诊实音加强。
大量血胸处理
大量输液,并校正休克现象( 必要时须输血)
插入胸管引流,并避免肺脏被血块挤压而塌陷
由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏
血腹
血容量减少表现，甚至休克；
腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛(+ ）,叩诊浊音或移动性浊音（+ ）；
B超、CT 或诊断性腹腔穿刺可确诊。
血腹
输液(必要时输血）,防治休克，预防感染；
血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；
出现血流动力学变化(HR↑、BP↓）、休克或HB、HCT进行性下降，应急诊行剖腹探查术。
休克
诊断
１）发生休克的病因
２）意识异常
３）脉搏快超过100次／min
４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿
５）收缩压小于80mmHg
６）脉压小于20mmHg
７)原有高血压者收缩压较远有水平下降30％以上
凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7)中的一项者，即可诊断。
失血量估计
休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0。45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2,失血约2000ml。
收缩压:10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上.
凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：①皮肤苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。
失血性休克输液输血原则
失血的后果：
1、低血容量；2、失血性贫血
：
第一步:迅速补充血容量（组织灌注）
第二步：提高血液的携氧能力
第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍
三个难点
1）晶体液还是胶体液?
2）红细胞还是全血？
3）库血还是新鲜血？
首批晶体液扩容
1）早期有效扩容是改善预后的关键；
2）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；
3）证明首批扩容液应“先晶后胶”；
4)晶体液用量至少为失血量的3～4倍;
首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。
附表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应
_______________________迅速反应 短暂反应 无反应
生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善
估计失血量 ＜20％ 20%～40％ ＞40%
追加晶体液 不一定 必 需 必 需
输 血 不一定 需 要 急 需
备 血 配血备用 配好即输 紧急发血
__手术干预 有可能 很可能 极有可能 ___________
附表2 急性失血的输液输血疗法_________________________________
__容量损失 建议的液体和血液 ____
小于20% 晶体液为主，不输血
20％~50％ 晶体液或并用胶体液红细胞
50％~100% 晶体液、胶体液；红细胞,可输部分全血
__大于100% 除上述外,白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用
附表3 急性失血补充疗法中的血液学指标
_______指标 达到的水平__________________
血容量 接近正常
血红蛋白 大于100g/L
血细胞比容（HCT） 大于0.32
血清总蛋白 大于50 g/L
樱桃去核机血小板 大于50×109/L
_____PT，APTT 小于1。5倍对照
小结
1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；
2、输液要先“晶"后“胶”;
3、在扩容的基础上合理输血(主要是输红细胞)；
二、消化道出血
概述: 消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症 之一，常因出血量大,病情严重而危及生命 ，以屈式韧带为界，以上的出血为上消化道出血，以下为下消化道出血
急性消化道大出血客观指标：
1、在单位时间内失血量超过 1000 毫升，或循环血量丢失 20% 以上
印泥盒2、常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）
3、临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）
出血严重程度的估计
粪便潜血出现（ 阳性):消化道出血 >5~ l0ml
黑便:出血在 50～100ml
呕血：胃内储积血量在 250～300ml
出血量〈400ml不引起全身周围循环衰竭
出血量400ml -— 500ml引起全身症状
1000ml引起周围循环衰竭
注意:出血积存于胃肠道
呕血中混有胃内容物
黑便、血便中混有粪便
附表4 出血严重程度的判断指标
______ 血压（mmHg） 脉率（次/分） HB（g/L） 周围循环状况______
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