随着社会经济高速发展，各类创伤因素导致的肢体开放性骨折日趋增多，开放性骨折患者伤情复杂多变，规范处理决定良好预后。目前我国缺乏开放性骨折相关的诊疗共识，为提高创伤救治水平，规范开放性骨折的诊断和流程，降低伤残率及病死率，参考国内外资料，结合我国实际情况，由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会、中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会共同起草制定本指南。 放血刀
本指南从10个方面阐述中国开放性骨折：开放性骨折概述、开放性骨折分型、急诊处理、抗生素使用、清创原则、骨折稳定技术、软组织重建、筋膜间室综合征、一期截肢和损伤控制。开放性骨折即骨折部位皮肤或站膜破裂、骨折端与外界相遇。肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器 功能衰竭，甚至危及生命。开放性骨折常用的分型方法如下：1.Gustilo-Anderso n分型：G ustilo-Anderso n分型系统［1 ]是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型（表1）。
比重瓶法
此分型简单易懂，能很好地区分开放性骨折的严重性，且长期临床研究结果证实真可靠性较高，被广泛用于开放性骨折的评估，本指南所述的策略也基于该分型；但是医师的经验及损伤的复杂程度可能影响患者的分型结果［2］。2.损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score , MESS）（表2): Johansen等［3］于1990年根据青和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压、休克持续时间及茸龄4个方面提出了MESS评分系统。i亥评分指出分数＜7分者能够保肢，分数呈7分者则需截肢。
在Gustil O田B、E C型严重下肢损伤中，可应用MESS评分指导截肢或保肢。该评分系统简便、可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢应用较为广泛的评分标准。但在MESS评分中，并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS i平分判断截肢或保肢的敏感度明显下降；此外，M ESS 评分在预计远期患肢功能方面的能力奋限，不能作为决定截肢或保肢的唯一标准。
表I开放性骨折的Gu翩。－Anderson分型
分型描述彩铃加加
I型伤口长度＜I cm.
－般为比较干净的穿刺伤，骨折端白皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为镣断或短斜形，无粉碎．
II型伤口长度在l～10cm之间．
软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨扬．
皿型软组织损伤广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重污染．
IIlA型尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖．
IIlB型广泛的软组织损伤和缺损，伴有骨E草和j悦和骨暴露，伴有严翠的污袋－
me型伴有需要修复的动脉损伤．
表2肢体也伍SS i平分系统
分型定义
A （骨／软组织损伤〉｛既能量〈刺伤：简单骨折：民用火器伤〉flag标签抗体
中等能量〈开放位或多发雷折：R是位〉分数
2
高能最（近距离伤或军用火器伤：挤压伤〉 3
B （肢体缺血，超过6
h分数加倍〉
c （休克〉
D （年龄〉
注：损伤肢体严重程度评分极高能量〈上述损伤力日严Ii污染：软组织锁脱〉 4 脉搏减弱或消失，但滋t主正常
无脉：感觉异常：毛细血管充�反应减弱
皮温低：麻痹：感觉丧失：麻木
收缩压＞90mrr丘地
一过性低血压
持续性血压降低
<30岁
30
～50岁
>50岁
2
3
2
2
磁流体发电机开放性骨折尤真是Gustilo m B、E C型严重开放性骨折患者，建议送到既能处理骨折、又能修复软组织缺损的医疗单
位进行。急诊处理包捂伤情评估、止血、镇痛、复位固定、抗生素应用、破伤风被动免疫及术前准备。
1 .伤情评估：完整的创伤评估要考虑出血、休克、神经血管损害［4］。①全身情况评估：应用损伤严重程度评分（injury severe score , ISS）和简明损伤定级标准（abb r evi a ted 1nJury scale , AIS）。②局部情况评估：应用Gustilo-Anderso n开放性骨折分类法［5,6］。局部情况的评估要注意对血筐神经情况进行反复评估（毛细血管回流情况、动脉搏动、痛觉和关节活动情况）。2.止血：遵循阶梯原则［7］。
①创面包孔和抬高肢体。②如果血液浸透敷料，则给予加压包孔、固定。③如果血液继续浸透，可用止血带止血［8,9] 严格监控止血带时间（单次止血带使用时间不超过2h)[10] t 并立即向医院转送。④严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带，注意事顶罔上。 3.程序化镇静镇痛（procedural sedation and analgesia , PSA)[11, 12］：患者无法耐受疼痛，或者完全无法配合检查和操作时，可尝试应用程序性镇痛和镇静万案。①静脉洼射阿片类药物（、）［1 3］。
1000w逆变器电路图
②注射低剂量（0.5mg/kg）氯肢酣［13-14］。①强力镇痛效果不足时，可使用镇静药物［15,16］（眯这瞠仓［1 7］、异丙酣[18,19］、依托咪醋［20］）。④高条件时可考虑使用周围冲经阻滞［7-22］，阻滞前评估肢体的神经和血管状态。 4.骨折固定：①清洗污染创面，无菌敷料覆盖创面，石膏或夹板制动
后送手术室进一步［7］。②石膏或夹板固定原则：使用前后评估神经血管状态；固定应超过骨折的上、下关节。5.抗生素的使用：见抗生素使用章节。6.破伤风被动免疫：①常规使用剂量：优先选用250U破伤风免疫球蛋白（tetanus immunoglobulin, TIG），无TIG时可选用1500 U破伤风抗毒素（tetanus antitoxin, TAT)[4,23,24］。②处理延迟超过6 h的创面，或可疑严重污染的创面，剂量应加倍，或者在伤后1周再追加1次被动免疫［25］。③处理超过24h的创面，剂量加倍［25］。7.术前准备：稳定生命体征，进行实验室检查、影像学检查，备血。如果患者为多发伤，建议按照损伤控制原则多学科合作；如果为单一肢体损伤，建议创伤青科团队与显微外科团队协作。
开放性青？斤通常由高能量损伤所致，由于青与深部软组织的暴露，感染风险较高。－.§感染将导致一系列严重并发症：青不连、创面不愈合及骨髓炎等。所以开放性骨折的常规处理需包括抗生素的预防性使用。
1 .使用时机［26-27］：抗生素应尽阜使用，使用前进行F内酷肢类抗生素（一代头抱）皮试。2.抗生素选择（表3）：预防性使用抗生素肘，推荐使用基于Gustilo-Anderson分型的抗生素使用方案，一代头抱（萨内酌肢类过敏者选用克林霉素）可作为基础用药，用药过程中需注意肝菌损害。后期如明确感染，
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