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www.chinagp E-mail:zgqkyx@chinagp
【编者按】 20世纪60年代，家庭医生服务在西欧、北美等国家和地区相继开展，80年代末，“家庭医生”概念引入中国。近年来，随着我国有关家庭医生签约服务政策的不断出台和推进，我国家庭医生签约服务相关工作逐步完善，并取得一定成效。但须认识到目前我国家庭医生制度仍处于探索阶段，签约服务仍面临诸多挑战，其中“执行难”是其深度推进的一大困境。本期“家庭医生签约服务专题研究”，基于史密斯政策执行过程模型分析了我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素和优化路径，并进一步聚焦家庭医生签约服务团队评估这一热点问题，在对国内外相关研究现状进行综述的基础上，提出了基于IMOI 模型构建团队评估指标的研究建议。本专题研究的内容可以为构建符合我国国情的家庭医生签约服务评估指标，探索家庭医生签约服务可持续发展路径提供参考。 我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径：基于史密斯政策执行过程模型
刘瑞明
1，2
，陈琴si69
1，2
，肖俊辉
军用伪装网1，2
，曾理斌
1，2
，王娜
1，2*
【摘要】 深化家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革、强化基层医疗卫生服务、实现“健康中国”战略目标的重要选择，也是当前更好维护人民众健康的重要途径。为有效推进签约服务工作，国家陆续推出各项政策，全国各地也在积极进行实践探索，成效明显。但是，签约服务仍面临诸多问题，其中“执行难”是签约服务深度推进的一大困境。通过史密斯政策执行过程模型，结合签约服务政策执行过程，发现签约服务仍存在法治性不足、政策执行人员水平不高、激励不足、政策环境影响等诸多制约因素。因此，需要从法律和制度方面进行顶层设计、提升执行人员素质和职业认同、建立医患互信、优化政策执行环境等角度进行政策创新，探索家庭医生签约服务可持续发展的路径。
【关键词】 家庭医生签约服务；卫生政策；政策分析；史密斯政策执行过程模型【中图分类号】 R 197 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.324
刘瑞明，陈琴，肖俊辉，等.我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径：基于史密斯政策执行过程模型［J］.中国全科医学，2022，25（7）：782-790.［www.chinagp］
LIU R M，CHEN Q，XIAO J H，et al. Barriers and improving paths to the implementation of contracted family doctor services in China ：an analysis using Smith 's policy implementation process model ［J］. Chinese General Practice，2022，25（7）：782-790.
Barriers and Improving Paths to the Implementation of Contracted Family Doctor Services in China ：an Analysis Using Smith 's Policy Implementation Process Model LIU Ruiming 1，2，CHEN Qin 1，2，XIAO Junhui 1，2，ZENG Libin 1，2，WANG Na 1，2*
1.School of Humanities and Management ，Guangdong Medical University ，Dongguan 523808，China
2.Institute of Health Law and Policy ，Guangdong Medical University ，Dongguan 523808，China
*
Corresponding author ：WANG Na ，Lecturer ；E-mail ：86193325@qq
【Abstract 】 The contracted family doctor services（CFDSs） is a key action selected to be implemented to deepen
the reform of the pharmaceutical and healthcare system，enrich primary care services，and achieve the strategic goals of health China. Moreover，the implementation of CFDSs is a main approach to better safeguarding people 's health. To effectively promote the development of CFDSs，China has successively launched various relevant supportive policies，and the local governments have been actively exploring practicing approaches. So far，remarkable results have been achieved nationwide，yet there are still many challenges，among which implementation difficulty is a major factor influencing further promotion of CFDSs. We analyzed the implementation process of CFDSs using Smith 's policy implementation process model，and identified many barriers to the
基金项目：广东省哲学社会科学“十三五”规划2020年项目（GD20CGL45）；广东省哲学社会科学“十三五”规划2020年学科共建项目（GD20XGL27）；广东省卫生经济学会2020年度项目（2020-WJZD-10）；广东省卫生经济学会2021年度课题项目（2021-WJMZ-40）
1.523808广东省东莞市，广东医科大学人文与管理学院
2.523808广东省东莞市，广东医科大学卫生法制与政策研究所*
通信作者：王娜，讲师；E-mail：86193325@qq 本文数字出版日期：2021-11-01
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www.chinagp E-mail:zgqkyx@chinagp 家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，旨在通过签约的方式，构建一种长期、稳定的服务关系，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。当前，给我国医药卫生事业带来人口老龄化、城镇化和慢性病高发诸多挑战，传统的医疗卫生服务模式难以满足居民健康服务的需求，而实施家庭医生签约服务不仅有利于推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，卫生资源合理利用，还能降低医疗费用和改善全民健康状况，增强居民对医改的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的发布是我国把家庭医生政策作为推进分级诊疗制度基本政策的重要标志。2015年国务院颁布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）》（国办发〔2015〕14号），为全国各地科学、合理地制定实施区域卫生规划和医疗机构设置规划提供了指导，这是首次在国家层面制定的医疗卫生服务体系规划。2016年国务院深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室等七部委联合发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），确定了家庭医生签约服务是我国医疗卫生服务的发展方向，并正式成为国家层面的公共卫生政策。之后国家和政府对合理确定签约服务工作的目标任务和内容、家庭医生团队的服务能力、家庭医生签约的激励机制与支持政策、完善吸引居民签约的优惠措施等方面提出了更多精细化的政策指引，家庭医生签约服务得以全面、深入推进。
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学术界对“家庭医生签约服务”的认识褒贬不一，既肯定了其对推动基层卫生服务“兜底”保障制度创新方面所取得的良好效果，又对其成效的有限性进行了反思与质疑。当前我国家庭医生政策的实现主要依靠自上而下的行政命令，但是政府、医院、基层医疗卫生机构及居民的需求和利益并不总是一致，在执行过程中常会出现政策效果偏离政策目标的政策执行偏差现象［1］，而“选择性执行”“政策变通”等现象不同程度地影响政策执行效果［2-3］。也有学者借助成熟的政策理论或模型框架对政策执行不畅进行解释说明：巴尔达奇（Bardach E）、萨巴蒂尔（Sabatier P）等试图从系统与
电子散热扇要素间的博弈规则和博弈手段去诠释这种现象［4］；有学者借助韦伯（Weber M）的层级官僚制理论去分析在政策执行过程中官僚制组织形态中各主体之间的互动关系［5］；有学者结合史密斯政策执行过程模型梳理了社区健康教育政策执行偏差的诱因，包括政策本体问题、人力与财力资源的有限及与执行机构的主体多元而互动不足［6］。总之，政策执行难已经成为制约我国基层医药卫生体制改革的“沉疴痼疾”［7］，如何避免家庭医生签约服务制度“人治”“权治”困境，建立制度化的长效机制，是亟须解决的难题。鉴于此，本研究运用史密斯政策执行过程模型，从政策本身、政策执行主体、政策执行对象及政策执行环境等多角度进行分析和探讨，并为完善家庭医生签约服务政策提出优化途径和决策参考。
1 史密斯政策执行过程模型及分析框架
1973年，美国学者托马斯·史密斯（Smith T B）在Policy Sciences 杂志上发表文章，提出一个描述政策执行
implementation of CFDSs，such as lack of rule of law，low level of policy executors，insufficient incentives，and impact of policy environment. In view of this，we put forward the following recommendations on exploring innovative policies for sustainable development of CFDSs：designing top-level policy objectives for CFDSs development from perspectives of law and system，improving qualities and professional identity of providers of CFDSs，establishing mutual trust between doctors and patients，and optimizing the policy implementation environment.
【Key words 】 Contracted family doctor services；Health policy；Policy analysis；Smith 's policy implementation process model
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过程的模型［8］。其认为有4个重要的因素影响政策执行：理想化的政策（the idealized policy）、执行机构（the implementing organization）、目标体（the target group）和环境因素（the environmental factors）。该模型认为，在政策执行过程中这4个因素会出现“紧张”情况，只有“处理”好，才能让政策顺利执行。在“处理”过程中，需要根据发现的问题做出“反馈”；假如未发现问题，就通过“建制”来“反馈”，其结果是进入新的政策制定过程。史密斯认为，上述4个因素之间存在互动关系，其系统运动的方向决定了一项政策执行的结果。
史密斯政策执行过程模型的一个重要内容，就是基层官僚如何在政策实施过程中通过自己的行为与决策层协商，不断地改进政策的目标优先序，这一理论视角同样适用于解释我国家庭医生签约服务制度在基层的落实过程。家庭医生签约服务这一公共政策要实现预期目标，仅有理想化的政策（政策的合法、合理和可行性）显然不够，还需要密切关注执行机构（具体负责政策执行的各级政府机构及家庭医生团队成员的结构、态度和能力）、目标体（社区居民对家庭医生签约服务的认知、态度、信任度和满意度）及环境因素（经济、政治、社会、文化）等其他要素。相对于其他模型，史密斯政策执行过程模型有自己的特点和优势：史密斯政策执行过程模型将家庭医生签约服务政策研究的视角从政策制定转向政策执行，打破了过去强调政策制定研究而忽视政策执行研究的困境；目前结合各地实践视角来研究家庭医生政策的文献比较多，而从政策体系角度进行研究的较少，将史密斯模型与各地实践相结合的研究则更少。鉴于此，运用史密斯模型可以更加全面地诠释家庭医生政策执行效果的不足
及其影响因素，从而为家庭医生政策执行提出建设性的政策推进路径，为完善和优化家庭医生签约服务政策提供决策依据，也为我国家庭医生签约服务制度研究提供了一个新的分析框架（图1）。2 基于史密斯政策执行过程模型对我国家庭医生签约服务政策执行情况进行分析
2.1 理想化的政策
2.1.1 政策形成 在史密斯政策执行过程模型中，政策的合法、合理和可行性是理想化政策的首要因素。我国宪法规定，全国人民代表大会常务委员会制定和修改法律。而在立法实践上，通常是国务院主管部门受各专门委员会委托起草法律草案。以家庭医生签约服务政策为例，国务院主管部门，如国务院深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室、国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局等单位，多次沟通协调后制定有关政策。通过中央全面深化改革领导小组审议，经国务院同意颁布实施。这是我国全面推进依法治国、运用法治思维实施家庭医生签约服务政策的必然举措。但是也应该看到，家庭医生签约服务相关内容很多以政策文件的形式进行实践推广，是原则和宏观的规定。不仅家庭医生签约服务的具体行为规范仍然有待细化和完善，而且法律的功能和作用尚未得到充分的尊重和体现。因此，随着家庭医生政策的推进和深化，结合客观现实中已经具备的经验、基础和环境等条件，未来须做好顶层设计，用法治保驾护航，最大限度保障家庭医生签约服务这一公共政策形成的合法性、合理性，执行的可行性、有效性。
2.1.2 政策目标 政策目标是政策执行预期可以达到的目的、要求和结果。政策目标不仅是政策的基本条件，还是政策执行的前提。政策目标必须符合以下条件：可衡量和具体、指出预期的结果、切合实际、指出完成时期。从我国家庭医生签约服务政策的演变及发展趋势来看，其政策目标并非一成不变的，而是在不同阶段从内容到侧重点呈现出差异性的特点。（1）探索阶段（2006—2010年），由于此阶段并未真正提出家庭医生概念，签约服务也未实际开展，相关政策目标还不够具体、明确，但以加强全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设规划正式启动，并且政策重点突出了培养和教育方面。该阶段后期的政策目标愈发具体而明晰：到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度的基层医疗卫生队伍，基本满足“小病在基层”的人力支撑要求。（2）提出阶段（2011—2015年），正式提出建立家庭医生制度。全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设仍旧是政策目标，并且全科医生首诊制和以家庭为单位的全科医生签约服务模式在探索中推广。（3）细化阶段（2016—2018年），这一阶段政策目标的特点是更加明确、细化。主要表现在：一是范围逐渐扩大，由2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务到逐步在全国范围内有序推进；
建制Figure 1 The Smith's policy implementation process model for implementing contacted family doctor services
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www.chinagp E-mail:zgqkyx@chinagp 二是签约服务人覆盖率和重点人签约服务覆盖率不断提高；三是内容更加细化，在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面
强调做实做细。（4）深化阶段（2019年至今），此阶段在保证服务质量、继续巩固成果的基础上，稳步扩大签约服务覆盖面，真正做到提质增效，着力提高签约居民对服务的获得感和满意度。
尽管我国家庭医生签约服务的政策目标对包括重点人覆盖率、实现时间、内容等都有明确且具体的规定，取得了不少成效，但是也暴露出一些问题。一是绩效目标问题。2016年国家多部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），提出到2020年将签约服务扩大到全人，基本实现制度的全覆盖。但是从北京、上海等地区实施的效果来看，
并未真正实现上述目标［9-10］
。二是绩效管理与考核问题。2018年，国家有关部门联合印发《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35 号），指出以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例、居民满意度等为核心考核指标。这样工作重点由以前的“签约服务覆盖率”向“提质增效”方向转变。但是有的社区卫生服务中心家庭医生政策绩效管理体系仍以追求签约率这一数量指标为主基调，而反映履约质量的履约率、签约居民获得感和满意度等依然处于从属地位［11］。这种过于追求签约数量而质量难以保障的绩效管理模式，容易导致执行机构采用变通策略去迎合绩效目标，而忽视公众的切实服务需求。三是签约服务利用率低问题。调查结果显示，目前我国家庭医生签约服务利用情况不容乐观，利用率仅为6.9%，东部和中部地区服务利用率较高，西部地区
最低；城市利用率稍高于农村，但在山东、福建、浙江等18个省份则相反［12］。相对于签约，居民切实获得服务、健康得以保障才是家庭医生签约服务的最终目标。因此，如何因地制宜地开展家庭医生签约服务，成为提高签约服务利用水平的当务之急。
2.2 家庭医生签约服务政策执行机制分析
2.2.1 政策执行机构 我国家庭医生签约服务政策执行机构是指由具体负责政策执行的结构、人员、领导等因素有序联结起来的相对稳定的社会实体单位，是政策执行的重要环节，其在组织管理上按照“政府领导、社区参与、上级机构指导”多元主体参与模式开展工作，是一个多层次的完整体系。横向有国务院深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室、国家卫生健康委员会等部门参与；纵向有从国家到地方各级卫生健康主管部门，最后是社区卫生服务机构。因此，政策目标在政策具体化或再规划过程中会经历很多层级，会牵涉多个职能部门，需要部门之间的相互协调与合作。但问题是，我国各级政府部门之间在家庭医生政策执行过程中的权力、责任和利益边界并不明晰，部门利益成为政策的有力阻碍。“多龙治水”容易导致管理失位、权力越位、监督缺位、关系错位等现象。以社区卫生服务机构为例，由于所处位置和视角的不同，目标与利益的差异，不同部门对上级机构家庭医生签约服务政策的制定、政策目标理解并非总是趋同，不同部门倾向于根据自身的利益偏好和可及性对政策进行组织和安排，于是法律法规就转变为其可以“真实、可感”的政策［13］。因此，如果政策的有效执行“并没有什么自然法保证……决策与实施的关系再好也是脆弱的”［14］。
家庭医生服务团队作为签约服务的提供者，承担着社区居民健康“守门人”的角，其服务能力是签约服务能否有效推行的突破点和关键。但是我国基层家庭医生团队存在数量不够、服务质量偏低、激励不足、考核与引导不够等问题［15-17］。首先，经规范化培训的家庭医生数量少，且多数是以短期转岗培训为主；有的由其他部门人员兼任，身兼数职、岗位职责模糊；加之地区不同，医生团队的成效也不同，一定程度上影响了政策的执行。其次，团队成员激励不足、考核与引导不够、职业发展受限等共性问题的存在，导致家庭医生积极性、主动性受到抑制，而这也可能成为其在政策执行过程中“敷衍塞责”或“变通执行”的根源。调查表明，在20项激励因素中家庭医生偏好排名前5位的依次是绩效工资比例、声誉、社会地位、福利保障和补助水 平［18］。再次，服务质量偏低加剧了社会对家庭医生的不信任，诱发医生的职业认同感下降。职业认同感低下不仅降低其工作热情，引发医生的离职倾向及医患冲突，而且不利于家庭医生制度的可持续发展和社区居民的健康［19］。
作为社区卫生服务机构的领导者与管理者，有效的领导风格和领导行为是基层医疗卫生机构政策执行的重要保障，也是保持自身竞争优势和可持续发展的重要动因。由于体制和历史原因，我国社区卫生管理人才，尤其是社区卫生服务中心主任或乡镇卫生院院长等主要负责人大多源自技术人才，因此对其胜任情况的考察涵盖态度、行为及医疗技术能力。“医而优则仕”的职业生涯通道，“双肩挑”的常态化模式下，由于缺少相关的管理技能和培训，单一和僵化的领导方式和方法，导致了医疗技术人才被提拔到管理岗位后，既难以胜任管理岗位，又减弱其在临床和社区服务等方面的贡献，一定程度上也影响政策执行力和效果［20］。
2.2.2 政策执行监督 我国家庭医生签约服务政策执行的监督评价主要有3个层次。一是上级督查。这是最重要的监督方式，督查内容包括家庭医生签约指标和数据，如团队组建、内容、形式、费用、筹资、激励、考核等，
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特别强调时间节点、覆盖率、重点人覆盖率。上级监督优势明显，因为考核结果常与激励奖惩有关，容易达成预期效果。二是机构互评、自评。机构互评可达到互相监督的效果，但考虑到利益关系，可能出现高分导向；机构自评方面，机构管理者利用评估对成员进行引导和规范具有一定的优势，但是也有集“教练员、裁判员和运动员”于一身的弊端和尴尬［11］。三是以签约居民为主体的社会监督评价。签约居民对家庭医生签约服务的满意度评价是社会监督的主要形式。通过社会监督，可增强签约居民对家庭医生的信任度和满意度，提高签约服务的质量。但是需要注意几个方面：一个上级部门管辖多个单位，如果督查繁多、频率过高，不仅成本高且难以安排，而且下级单位“疲于应付”，
反而可能耽误“签约服务”；如果评估人员太少，由于时间、精力不济，只能在办公室查阅部分记录和居民建档材料，服务现场考察难免流于形式，从而使监督效力削弱和软化［11］；因为决策者、执行者和目标体的信息不对称，上级和下级、家庭医生和居民之间可能存在“合谋”现象，进而导致执行出现偏差和变形，监督效力被削弱和软化。
合谋（collusion），也叫共谋，其行为的目的是以牺牲委托人的利益为代价来提高共谋者的效用状态。在家庭医生签约服务过程中，合谋主要以两种方式存在：（1）医患合谋。家庭医生通过为慢性病患者开具长处方、教导其自行使用血压计或血糖仪等方式，相应地减少了健康随访、体格检查或血糖检测等服务的次数；同时，由于家庭医生开具了长处方，患者减少了多次往返社区卫生服务机构带来的烦扰。家庭医生通过这种“自我减负”式的服务方式，不仅给自己节省了资源与时间，而且让居民获得了便利和某些需求的满足，从而实现“医患互惠”式的合谋［11］。（2）上下合谋。地方政府与社区卫生服务机构这种监督者与代理人之间的共谋行为属于上下合谋，也叫层级共谋行为。上下共谋的诱因：一是地方政府财政投入不够、激励不足、监督缺位，导致基层医疗卫生机构和家庭医生团队的工作量和责任增加，但是上级部门却不能争取或提供更多政策资源，只好在一定范围内默许和包容下级机构在政策执行中的一些变通行为［11］；二是中央政府政策的一统性与刚性，比如家庭医生规定时间内完成的签约率、重点人签约率等指标，由于不同地区就医观念、政府资源、设施条件的不同，其政策执行的难度和实现目标的可能性存在差异，导致微观层次上的差异性和不合理性。在政策
执行过程中，各级政府身处双重角，为了使不同的认知得以同化，形成共识，常允许和默认这些行为的合法性和合理性，从而蜕变成事实上参与了“共谋行为”［21］。
2.3 目标体 家庭医生签约服务政策的目标体是指政策执行的对象。2020年6月，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施，其中第三十一条明确指出，国家推进基层医疗卫生机构实行家庭医生签约服务，建立家庭医生服务团队，与居民签订协议，根据居民健康状况和医疗需求提供基本医疗卫生服务。很显然，目标体就是居民，居民是政策目标的最终受益者。在政策执行过程中，居民对政策的认知、对基层医疗卫生机构（包括家庭医生团队）签约服务提供者的信任度与满意度及自身的经验、看法等都会对政策产生一定的影响，因而居民个人态度问题需得到关注［22］。作为理性人的社区居民，由于掌握的资源和信息较少，其最大诉求是“能看病、看好病、少花钱”，对政策的态度主要取决于对利益得失的权衡和判断。从实践总体情况来看，居民对家庭医生签约服务的知晓率、支持率和满意度比较高，但实际签约率和履约率比较低［23-24］。在缺乏强制性政策安排的情形下，居民希望得到高质量的医疗保障，这就导致家庭医生签约服务理想化的政策本身蕴含的价值、行为和规范在具体执行过程中发生了性质、程度和方向上的偏差和背离［3］。
2.4 环境因素 公共政策的产生、存在和发展受到公共政策环境的作用和影响，二者之间存在交换和互动。史密斯认为，政策在执行过程中可能会受到文化、社会、政治和经济等环境的影响。
2.4.1 体制环境中的制度设计有待完善 持续深化医改，需要明确政府和市场在医改中的作用，以及发挥好政府和市场的积极性［25］。但是政府不是万能的，这就要求在强化政府主导的同时，还要充分发挥各类市场主体和社会组织的作用。当前我国家庭医生签约服务制度主要是政府强制性的政策供给与政策安排，政府公权力的介入是家庭医生签约服务活动开展的必要条件。但是由于家庭医生签约服务相关人才激励制度、培养制度、保障制度、监督制度不健全或缺失，使得家庭医生签约服务在“强政府”体制下失去发展动力，难以满足人民众多样化、多层次的医疗卫生需求，容易出现“用脚投票”现象。
2.4.2 经济环境中的财政支持压力大且差异明显 作为一项公共政策，家庭医生签约服务需要政府财政强有力的支撑。当前我国家庭医生制度中，政府拨款是医保基金及居民个人支付资金的主要经济来源，少部分资金则是社会机构的捐赠。尽管政府卫生投入力度每年仍在持续加大，但“十二五”以来中国卫生总费用增长速度始终快于国民经济总体增长速度，卫生费用增长相对于国内生产总值（GDP）增长的弹性系数保持在较高水平，财政补偿机制的不完善使财政资源投入难以落到实处，阻碍了家庭医生签约服务的推进［26-27］。
2.4.3 社会文化环境的影响不容忽视 社会文化环境是指在一种社会形态下形成的带有社会普遍性的信念、价
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