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PDCA是护理质量管理⼯具之⼀，能有效促进质量持续改进。近期我科发⽣了⼀例给药错误不良事件，我们运⽤PDCA 进⾏分析、改进，收到了很好的效果。案例
患者因盆腔炎5天收⼊院，临时医嘱中药灌肠早晚各1次，主班护⼠处理临时医嘱后，为提⽰夜班护⼠注意，将临时医嘱记录在科室备忘录上，但未明确标注药物的剂量，只是写中药3袋灌肠。第⼆天，医⽣再次下临时医嘱中药灌肠，早晚各⼀次，电脑录⼊4副。由于第⼀天处理临时医嘱后未及时在医嘱提⽰板上擦去，第⼆天灌肠时，⽩班护⼠想当然地按照提⽰板上的医嘱去执⾏，以⾄于2天时间给患者⽤了4副中药，由于中药为本院⾃煎药品，药品包装⽆说明剂量及⽤法，最终在患者第三天要求灌肠时发现药物已经⽤完，报医⽣同意后⼜给患者拿两副中药进⾏灌肠，并报不良事件，所幸患者未出现不适症状，已治愈出院。 网络中控系统以PDCA进⾏质量改进
P(plan)计划，共四个步骤：
1.分析现状，出存在的质量问题：⾃制外⽤药⽤药错误。
2.原因分析：所有经⼿此事的⼈，利⽤头脑风暴⽅法讨论事件发⽣的原因，⽤鱼⾻图就⼈、物、管理三个⽅⾯分析原因。
⼈的⽅⾯：⽩班护⼠有疑问未核实，想当然地执⾏医嘱；主班护⼠提⽰医嘱书写不正确；药房送药⼈员交接不清。
物的⽅⾯：⾃制药剂量书写不清；⽆长期医嘱；电脑医嘱与纸质医嘱不匹配。
管理⽅⾯：⾃制中药⽆交接流程；⽆⾃制中药的灌肠流程；提⽰医嘱的管理制度不完善。
3.要因确认：以头脑风暴法确定出三个主要原因：⽩班护⼠有疑问未核实；主班护⼠提⽰医嘱书写不清；药房送药⼈员交接不清。
4.拟定措施，评估效果：根据分析出来的主要原因作出以下对策拟定：压差显示仪
（1）主班护⼠提⽰医嘱处理不妥：临时医嘱不能记录在提⽰医嘱本上；记录在⿊板上的医嘱⼀定要正确，和医嘱相符；完善提⽰医嘱的补充规定。
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指挥大厅控制台（2）有疑问的医嘱未核实：加强有疑问医嘱处理流程的培训；加强⽤药安全教育；加强护⼠责任⼼教育。
（3）药房送药⼈员与护⼠交接不清：与中药房建⽴交接本；药品包装写清剂量和⽤法；电脑医嘱和纸质医嘱统⼀；制定⾃制中药发药流程。
D(DO)执⾏：
按照计划规定时间和责任⼈，以完成对策实施。
C(CHECK)检查：
检查验证，评估效果。两周后，对科室⾃制中药的安全⽤药问题进⾏⾃查，效果如下：
提⽰医嘱板上⽆临时医嘱出现；⽤药和特殊的长期医嘱提⽰详见医嘱单；已完成各种学习，效果可；已完成中药（⾃制）交接记录；临时医嘱单多副⾃制中药加备注；⾃制中药剂量标识显著。
A(ACTION)处置：共分2个步骤：
标准化，固化成绩：能源智能控制
（1）提⽰医嘱的补充管理规定。（2）⾃制中药交接记录单。（3）加强安全教育。
处理遗留问题：遗留问题为反馈给微机中⼼的问题尚未解决，要进⼀步追踪。
不良事件是护理⼯作中难免遇到的质量管理问题，PDCA是质量管理有效的⼯具，能对不良事件的分析做到全⾯、细致，和其他的质量管理⽅法结合在⼀起，能有效帮助减少护理不良事件的发⽣⼏率。
作者：⼭东省济南市第五⼈民医院王永利
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