谭俊杰1曹鹏辉2曾海权1钟斌1张美红1
1清远市妇幼保健院儿科511510；2广州医科大学研究生院510180
通信作者：曾海权，Email：
【摘要】目的观察经鼻持续气道正压通气（nCPAP）和鼻式双水平正压通气（nBiPAP）应用于新生儿急性呼吸窘迫综合征（NRDS）早产儿撤机后呼吸支持的效果。方法随机将2017年1月至2020年1月本院有创呼吸机通气59例NRDS患儿分为对照组31例和试验组28例。撤离有创呼吸机后，对照组采用nCPAP，试验组采用nBiPAP。比较两组撤机后氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、无创通气和氧疗时间以及并发症发生率。结果对照组撤机后PaCO2高于试验组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；logistic多因素回归分析结果显示：新生儿败血症、多重耐药菌感染、颅内感染、机械辅助通气大于7d是两组患儿撤机失败的独立危险因素（OR=3.52、3.78、5.17、5.26，均P＜0.05）。两组无创辅助通气时间、吸氧时间、住院总时间、病死率以及鼻损伤、颅内出血、气胸、肺出血、早产儿视网膜病 变（ROP）、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、早产儿支气管肺发育不良（BPD）、动脉导管未闭（PDA）、新生儿持续肺动脉高压（PPHN）等并发症发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论nBiPAP可作为NRDS早产儿撤机后提供更好的呼吸支持模式，能有效控制PaCO2水平，提高撤机成功率。
【关键词】新生儿急性呼吸窘迫综合征；鼻式双水平正压通气；经鼻持续气道正压通气；并发症
基金项目：清远市科技计划项目（19091216164569285）
Therapeutic effects of nCPAP and nBiPAP for premature infants after weaning from mechanical ventilation
Tan Junjie1,Cao Penghui2,Zeng Haiquan1,Zhong Bin1,Zhang Meihong1
1Department of Pediatrics,Qingyuan Maternal and Child Health Hospital,Qingyuan511500,China; 2Graduate School,Guangzhou Medical University,Guangzhou510680,China
Corresponding author:Zeng Haiquan,Email:
【Abstract】Objective To explore the effects of nCPAP and nBiPAP for premature infants with neona
tal respiratory distress syndrome(NRDS)after weaning from mechanical ventilation. Methods Fifty-nine children with NRDS who underwent invasive ventilation at our hospital from January,2017to January,2020were included and randomly divided into a control group(31cases) and an experimental group(28cases).After the removal of invasive ventilators,the control group
took nCPAP,and the experimental group nBiPAP.The PaO
2,PaCO
2
,the durations of noninvasive
ventilation and oxygenation,and the incidences of complications were compared between the two groups.Moreover,the logistic regression analysis was used to explore the correlation between different factors and the failure of weaning.Results After the withdrawal of invasive ventilators, the PaCO
2
were higher in the control group than in the experimental group(all P＜0.05).Logistic multivariate regression analysis results showed that neonatal sepsis,multi-drug resistant bacteria infection,intracranial infection,and mechanical assisted ventilation＞7days were independent risk factors for the failure of weaning(OR=3.52,3.78,5.17,and5.26;all P＜0.05).There were no statistical differences in the noninvasive assisted ventilation time,oxygenation time,hospital stay,
DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.05.009
收稿日期2020-10-19本文编辑成观星
引用本文：谭俊杰，曹鹏辉，曾海权，等.nCPAP和nBiPAP两种无创辅助通气在早产儿撤机后的应用效果[J].国际医药卫生导报,2021,27(5):667-670.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.05.009.
case fatality,and incidences of nasal trauma,intracranial hemorrhage,pneumothorax, pneumohemorrhagia,retinopathy of prematurity,neonatal necrotizing enterocolitis, bronchopulmonary dysplasia in preterm infants,patent of ductus atriosus,and persistent pulmonary hypertension of the newborn between these two groups(all P＞0.05).Conclusion nBiPAP can be used as a better respiratory support for children with NRDS after evacuation, providing better control of PaCO
2
and evacuation.
【Key words】Neonatal respiratory distress syndrome;Nasal bi-level positive airway pressure;Nasal continuous positive airway pressure;Complications
Fund program:Project of Plan of Medical Science and Technology in Qingyuan (19091216164569285)
新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏引起的肺泡进行性萎陷所致，表现为出生后短时间内出现典型的呻吟样呼吸、发绀、低氧血症和/或二氧化碳潴留等临床表现［1］。NRDS具有病程进展快、病情严
重、病死率高等特点，已成为超低出生体质量儿（extremely low birth weight infants，ELBWI）和极低出生体质量儿（very low birth weight infant，VLBWI）的主要死亡原因之一［2］。对于NRDS目标是避免过长时间机械通气，减少呼吸机相关性肺损伤，尽可能减少早产儿支气管肺发育不良（BPD）的发生。对于NRDS撤离机械通气后多数选择经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）［3］，但对于VLBWI，尤其是ELBWI或者肺部疾病较重时，nCPAP易引起腹胀或二氧化碳潴留等问题。随着无创呼吸机的发展，鼻式双水平正压通气（nasal bi-level positive airway pressure，nBiPAP）已广泛应用［4］，其优势在于每次呼吸时按预设时间给予压力支持通气和呼气末正压，可有效改善低氧血症和高碳酸血症。本研究拟比较nCPAP和nBiPAP对NRDS撤离有创机械通气后呼吸支持的效果，从而为NRDS撤离有创机械通气选择较佳的呼吸策略。
1资料与方法
1.1研究对象选择2017年1月至2020年1月在本院产科出生后诊断为NRDS患儿59例作为研究对象。纳入标准［5］：⑴胎龄在28～32周，日龄＜28d；⑵符合《实用新生儿学》RDS诊断标准，符合胸部X线示Ⅲ～Ⅳ级NRDS诊断标准，需有创机械通气；⑶经后达到撤机标准，具有自主呼吸的早产儿。排除标准：⑴住院天数≤2周；⑵合并严重先天性心脏病、遗传代谢性疾病、染体异常以及其他系统畸形等严重疾病；⑶拔除气管导管后无需无创呼吸机辅助通气者；⑷住院期间放弃者。
按照随机数字表法将其分为对照组31例和试验组28例。患儿家属知情并均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1一般两组患者均予一般基础及护理，包括监测生命体征、保暖、保持呼吸道通畅、预防出血、静脉营养、防治感染等，维持内环境平稳，维持血糖、血压等基本生命体征平稳。
1.2.2枸橼酸［6］两组撤离有创机械通气时均予枸橼酸兴奋呼吸，首剂负荷量为20mg/kg，维持量5～10mg/（kg·d），连续监测5～7d无呼吸暂停可停药。
1.2.3呼吸支持
1.2.3.1有创呼吸机撤机拔管时机［7］呼吸机参数达到以下的水平：SIMV模式，吸入氧浓度（FiO2）35%以下，PIP16cmH2O（1cmH2O=98Pa），呼气末压（PEEP）4cmH2O，呼吸频率30次/min；HFOV模式，MAP10cmH2O，FiO235%以下，振幅2.0；自主呼吸良好，口鼻腔分泌物少，血流动力学稳定，CRT＜2s。
1.2.3.2无创呼吸支持［8］对照组：采用nCPAP辅助通气，应用费雪派克公司生产的Infant Flow System：初始设置参数，FiO2为21%～40%，PEEP设置为4～6cmH2O。试验组：采用nBiPAP辅助通气，应用费雪派克公司生产的Infant Flow System：初始参数，FiO2为21%～40%，P峰压高值5～8cmH2O，P峰压低值4～6cmH2O，呼吸频率30～40次/min。根据患儿的血气分析、病情发展等情况
随时调整参数，均使患儿维持在呼吸平稳、无三凹征状态。1.2.3.3撤除无创辅助通气标准［1］⑴患儿临床表现及胸片结果好转，无呼吸暂停。⑵经皮血氧饱和度及血气分析正常。
⑶nCPAP参数：PEEP＜4cmH2O，FiO2＜25%。nBiPAP参数：P峰压高值＜5～8cmH2O，P峰压低值＜4cmH2O，FiO2＜25%。1.2.3.4气管插管应用机械通气［9］当患儿符合以下任意一种情况：⑴在24h内出现6次以上严重呼吸暂停；⑵调整升高呼吸机参数后，血气分析结果仍然PaO2低于50mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2高于60mmHg；
⑶严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.2，PaCO2高于70mmHg）
⑷心动过缓（HR＜100次/min），或者需要呼吸囊复苏后心率才能升高者。
1.3观察指标⑴比较两组患儿拔管7d内撤机成功率。⑵撤机后比较两组患儿2、12、24、48h后PaO2及PaCO2变化；⑶无创辅助通气时间、吸氧时间、住院总时间、病死率。⑷比较两组并发症发生率：鼻损伤、颅内出血、气胸、肺出血、早产儿视网膜病变（ROP）、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、早产儿支气管肺发育不良（BPD）、动脉导管
未闭（PDA）、新生儿持续肺动脉高压（PPHN）等。
1.4统计学方法采用软件SPSS20.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示。组间计量资料比较采用t检验。分类变量资料比较采用卡方检验。多因素采用logistic回归分析。P＜0.05说明差异有统计学意义。
2结果
2.1临床资料两组患儿性别、出生胎龄、出生体质量、生产方式、出生时Apgar评分、产前使用激素、PS使用等一般临床资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。
2.2两组患儿7d内撤机成功率比较对照组：拔管7d内有22例成功撤机，撤机成功率71.0%（22/31），9例再次插管。试验组：拔管7d内有26例成功撤机，撤机成功率92.9%（26/28），2例再次插管。试验组撤离呼吸机成功率高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.64，P=0.031）。
2.3两组患儿撤机失败的logistic多因素回归分析结果新生儿败血症、多重耐药菌感染、颅内感染、机械辅助通气＞7d是早产儿机械通气撤机失败的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。
2.4撤机后PaO2及PaCO2水平变化情况入组2h时，两组PaO2及PaCO2差异无统计学意义（均P＞0.05）。经过12、24、48h，两组PaO2均升高，但组间差异无统计学意义（均P＞0.05）。试验组PaCO2降低较对照组更明显，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。
2.5两组通气时间及并发症比较两组住院期间无创辅助通气时间、吸氧时间、住院总时间、病死率差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组鼻损伤、颅内出血、气胸、肺出血、ROP、NEC、BPD、PDA、PPHN发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。
3讨论
随着生殖辅助技术的进步，VLBWI、ELBWI及未成熟儿发病率逐渐增加，NRDS发病率也逐年增加。国内多中心NICU报道，在2016—2019年间607例ELBWI，其主要死亡原因仍然是NRDS，占43.5%［10］。因此，对于提高NRDS的诊治水平已成为目前NICU的关键问题。本研究nBiPAP能提供2个不同水平的压力，随着患儿自主呼吸提供可变气流，
表2两组患儿撤机失败的logistic多因素回归分析
变量
新生儿败血症
多重耐药菌感染颅内感染
机械辅助通气＞7d
b
1.38
1.16
1.19
1.64
Sb
0.37
0.41
0.39
0.47
Wals
χ2值
9.63
9.51
10.24
10.58
P值
0.01
＜0.01
＜0.01
＜0.01
OR
值
3.52
3.78
5.17
5.26
95%CI
上线
1.53
1.94
2.55
2.31
下线
6.86
7.16
13.48
14.27
表4两组通气时间及并发症比较[n(%)]
项目
无创通气时间（
-x±s，d）
吸氧时间（
-x±s，d）
移相电路
pfc电感住院总时间（
-x±s，d）
病死率［n（%）］
鼻损伤［n（%）］
颅内出血［n（%）］
气胸［n（%）］
肺出血［n（%）］
ROP［n（%）］
NEC［n（%）］
BPD［n（%）］
PDA［n（%）］
PPHN［n（%）］
对照组
（n=31）
6.2±2.5
16.3±4.8
51.9±9.6
5（16.13）
7（22.58）
2（6.45）
1（3.23）
2（6.45）
1（3.23）
2（6.45）
5（16.13）
7（22.58）
3（9.67）
试验组
（n=28）
7.1±2.3
15.1±4.4
50.2±8.7
3（10.71）
6（21.43）
2（7.14）
0（0.00）
1（3.57）
1（3.57）
2（7.14）
6（21.43）
6（21.43）
2（7.14）
t/χ2值
1.381
0.997
0.710
0.368
0.011
0.011
0.000
0.253
0.005
0.011
0.272
0.011
0.122
P值
0.172
0.322
0.480
0.544
0.915
0.916
1.000
0.615
0.942
0.916
0.602
0.915
0.727
表1两组患儿临床资料比较
组别对照组试验组t/χ2值P值n
31
28
男性
［n（%）］
17（54.84）
16（57.14）
0.032
0.859
出生胎龄
（
-x±s，周）
29.8±1.5
29.6±1.7
0.480
0.633
出生体质量
（
-x±s，g）
1102.3±109.6
1088.1±110.5
0.495
0.622
恒压变量泵顺产
［n（%）］
14（45.16）
12（42.86）
0.032
0.859
1min Apgar评分
≤7分［n（%）］
6（19.35）
5（17.86）
0.022
0.883透水混凝土做法
5min Apgar评分
≤7分［n（%）］
2（6.45）
2（7.14）
0.011
0.916
产前使用激
［n（%）］
26（83.87）
23（82.14）
0.031
0.860
PS使用
29（93.54）
27（96.42）
0.253
0.615
表3两组患儿PaO2及PaCO2变化情况比较（-x±s，mmHg）
组别
对照组试验组t值
P值
通气2h
PaO2
63.53±3.26
62.95±3.13
0.695
0.489
PaCO2
45.71±3.88
44.29±3.57
1.458
0.150
通气12h
机柜空调器PaO2
66.47±4.15
67.82±4.36
1.218
0.228
PaCO2
51.08±4.34
45.16±3.89
5.494
＜0.001
通气24h
PaO2
68.52±4.89
69.56±4.72
0.829
0.410
PaCO2
52.34±4.69
46.38±4.13
5.156
0.010
通气48h
PaO2
71.26±5.27
73.75±5.51
1.774
0.081
PaCO2
51.12±4.25
45.87±3.62
5.080
0.010
能够改变患儿的功能残气量，降低呼吸做工，可使不稳定的肺泡扩张并避免肺泡塌陷，增加呼气末肺容量，提供更好的氧合及通气效果，从而减少呼吸窘迫及的发生。
本研究显示，试验组拔管7d内撤机成功率明显高于对照组，此结论与国内外临床结果一致。张俊亮等［7］报道，
nBiPAP作为预防胎龄小于32周的NRDS患儿撤机失败的效应优于nCPAP，且安全性高。赵小朋等［8
］报道，nBiPAP能应用相对较低的氧浓度维持合适稳定的经皮血氧饱和度，且可作为nCPAP失败后的呼吸营救策略之一。Ishihara C 等［11］报道，nBiPAP组在48h早产儿呼吸暂停事件数明显低于nCPAP组［（5.2±6.5）比（10.3±10.9），P=0.002］，nBiPAP组拔管成功率高于nCPAP组［92.4%（61/66）比80.3%（53/66），P=0.074］。Rong ZH等［12］报道住院26～32周nCPAP和nBiPAP组，队列研究发现nBiPAP组插管率低于nCPAP组［13%（12/94）比31%（23/74），P＜0.01］。George L 等［13］报道1例胎龄26周、体质量670g伴有唇裂的早产儿，在HFOV加PS后拔除导管，改予nBiPAP，而不使用nCPAP，主要因为nCPAP有效性取决于其回路的密封性。
另外，两组患儿撤机失败的logistic多因素回归分析结果显示：新生儿败血症、多重耐药菌感染、颅内感染、机械辅助通气＞7d是早产儿机械通气撤机失败的独立危险因素。本研究撤机失败具体临床表现为顽固性呼吸暂停，其中对照组表现为低氧血症伴严重呼吸性酸中毒，提示nCPAP通气效果可能比不上nBiPAP。同时，nCPAP在ELBWI和VLBWI的应用也存在较大的局限性，如鼻塞容易脱出鼻腔，难以保障呼吸管道回路的密闭性，二氧化碳潴留难以纠正，呼吸末正压过高可能出现气漏、气胸等并发症［14］。本研究发现，经过无创辅助通气12、24、48h后，试验组PaCO2降低较对照组更明显，因为nBiPAP能更好地改善肺部顺应性及氧合指数，这和nBiPAP设计机理是在nCPAP的基础上设定了上限压力峰压，该压力可传输至下呼吸道，增加肺部潮气量和每分钟通气量，促进CO2排出，从而更好地改善机体氧合，避免严重呼吸性酸中毒，降低呼吸中枢麻痹发生率，从而减少再次气管插管的概率，与国外学者研究一致［4，10-11］。
在疗程方面，两组患儿住院期间无创辅助通气时间、吸氧时间、总住院时间、病死率差异无统计学意义，考虑的原因为两组患儿上机和撤机时病情无明显差别，另外两组都使用枸橼酸，可以兴奋新生儿呼吸中枢，增强对CO2的敏感性，还可以刺激膈肌收缩，避免膈肌出现疲劳［15］。在安全性方面，两组鼻损伤、颅内出血、气胸、肺出血、ROP、NEC、BPD、PDA、PPHN等并发症发生率差异无统计学意义，这可能与过程中呼吸规范化和护理集约化有关的。
综上所述，nBiPAP可为NRDS早产儿撤机后提供良好的呼吸策略方案，有利于提高患儿撤机成功率，有效控制PaCO2，与此同时，预防及控制感染也是非常重要的。但由于本研究研究中心单一，样本量较小，故此结论有待多中心、大样本研究进一步证实。
利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。
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