一、一般护理常规
1.根据病情备好急救用物(氧气、吸引装置、监护仪、气切包等),配合抢救处理。
2.观察意识、瞳孔(正常2-4mm)、生命体征及神经系统症状,如:面瘫、失语、肢体瘫痪、癫痫发作等(意识判断见表2-1、表2-2)。 表2-1 意识状态分级
意识状态 | 语言刺激反应 | 痛刺激反应 | 生理反应 | 大小便能否自理 | 配合检查 |
清醒 模糊(朦胧) 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 | 灵敏 迟钝 无 无 无 | 灵敏 不灵敏 迟钝 无防御 无 | 正常 正常 正常 减弱 无 | 能 有时不能 不能 不能 不能 | 能 尚能 不能 不能 不能 |
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表2-2 Glas-gow
睁眼反应 | 语言反应 | 运动反应 |
自发睁眼-4 语言吩咐睁眼-3 疼痛刺激睁眼-2 无睁眼-1 | 正常交谈-5 言语错乱-4 只能说出(不适当)单词-3 只能发音-2 无发音-1 | 按吩咐动作-6 对疼痛刺激定位反应-5 对疼痛刺激屈曲反应-4 异常屈曲(去皮层状态)-3 异常伸展(去脑状态)-2 无反应-1 |
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4.评估有无压疮、跌倒、坠床、非计划拔管等风险,采取对应防护措施(标识、床护栏、约束带等)。
5.术前准备 备皮、备血、皮试、禁食禁饮8小时,训练床上大小便(颅高压者禁忌灌肠)。
6.全麻清醒及生命体征平稳者取床头抬高15—30度(脊髓损伤者头、颈、躯干呈一直线位)。
7.观察伤口渗血情况,估计出血量,及时更换敷料。
8.引流管勿折叠、扭曲、压迫、堵塞、观察引流液的性质、量。
二、检查或护理常规
(一)脑室、蛛网膜下隙引流护理常规
1.妥善固定引流管,并进行标识(注明名称),观察并记录脑脊液颜、性状、量;躁动者适当予以约束。
2.保持引流通畅,引流管不可受压、扭曲、折叠、牵拉。 3.根据病情调整脑室引流瓶悬挂高度,控制流速及引流量,保持匀速外滴,每日引流量不超过300-500ml。
4.置管处敷料保持清洁干燥,并观察局部有无红肿、疼痛。
5.搬动患者时夹闭引流管后再搬动,防止逆流。
6.观察有无颅内低压综合征(如头晕、呕吐、虚脱等)及颅内血肿症状(如头痛加剧、意识改变等)。
7.拔管前先试行夹管24-48小时,观察有无颅内压增高症状,如意识、瞳孔、生命体征变化。
8.拔管后注意置管处有无脑脊液漏,如局部敷料反复潮湿等。
(二)亚低温护理常规
1.调节室温在18-22℃
2.观察制冷降温机工作参数,体温维持在32-35℃.加用冰袋、冰帽,接近体温时应及时更换。
3.每小时监测体温,直肠测温者,肛温探头放入肛门内6-10cm。
4.给予多功能监护,维持心率(>60次/分)、血压(>90/60mmHg),判断有无心律失常(QRS波增宽,QT间期延长改变等),观察呼吸(频率、节律)、SpO2情况。
5.观察冬眠合剂使用效果,保持患者处于昏睡状态,如出现四肢肌力增高、寒战应及时处理。 6.观察有无颅高压症状(意识改变、头痛、呕吐、Cushing反应等)。
7.鼻饲饮食温度要在30-32℃为宜或不超过当时体温。
8.复温时,应缓慢升温,平均4小时升高1℃,体温恢复至37℃左右为宜;先撤去物理降温进行自然复温,在逐渐降低冬眠合剂量直至停用;必要时加盖棉被,提高室温。
9.并发症观察及干预
(1)室颤:出现室颤立即停止降温,行心脏按压或电击除颤。
(2)肺部感染:加强呼吸道湿化、拍背、吸痰。
(3)皮肤问题:注意保护末梢及骨隆突处皮肤、避免长时间受压。
(4)消化系统并发症:观察腹部体征,必要时给予胃肠减压。
(5)出血:观察有无皮肤瘀斑、口腔黏膜出血、血尿、黑便、便血等,并及时处理。
三、常见疾病护理常规
(一)颅内压增高护理常规
1.按神经外科一般护理常规护理
2.观察意识、瞳孔、生命体征、出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。
3.观察有无头痛、呕吐、肢体活动等变化,出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。
4.卧床休息 床头抬高15-30°。持续吸氧,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
5.控制液体入量 不能进食者,成人补液量每日不超过2000ml,并控制补液速度(除脱水剂外,补液速度<60滴/分)。观察尿量,并保持尿量每日不少于600ml。
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6.应用20%甘露醇、速尿等脱水剂利尿药物降颅压(20%甘露醇250ml于15-30分钟内滴完),注意观察尿量。
7.便秘时可用缓泻剂,禁用高位灌肠。
8.根据患者出现的不同症状采取针对性护理(如呕吐、癫痫等症状护理)。
9.告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素;若出现躁动及时处理。
(二)颅脑损伤护理常规
【术前】
1.观察意识、瞳孔、生命体征、出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。
2.观察有无头痛、呕吐、肢体活动等变化,出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。
3.观察伤口情况、有无复合伤、癫痫、躁动、失语、大小便失禁等情况(EDH观察有无中间清醒期或意识好转期)。
4.生命体征平稳者,予床头抬高15—30度,保持头与脊柱在同一直线上),防止头颈过屈。
s38005.保持呼吸道通畅,必要时氧气吸入。
6.告知患者应避免诱发颅内压增高的因素,如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等。出现躁动、癫痫发作及时处理。
7.脑脊液漏护理
(1)保持漏口处清洁,如外耳道、口鼻腔清洁,卧床休息至脑脊液漏停止。
(2)禁忌:冲洗、填塞、耳鼻滴药、腰穿。
(3)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。
【术后】
1.麻醉清醒后床头抬高15°—30°。自熟粉丝机
2.头部引流管保持通畅,观察并记录引流量、颜及性状,搬动时予以夹闭。导尿管、气管插管、气管切开、深静脉置管按相应规范护理。
3.持续吸氧,保持呼吸道通畅。
4.告知患者应避免诱发颅内压增高的因素,如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等。出现躁动、癫痫发作及时处理。
5.昏迷及瘫痪者保持肢体功能位,做好基础护理,预防肺炎、压疮、关节挛缩等并发症。
6.健康教育
(1)进食清淡易消化富含粗纤维食物,保持大便通畅。保持良好生活习惯,如睡眠充足、劳逸结合、避免抽烟喝酒等。
(2)指导被动及主动功能锻炼方法;失语者指导语言训练,由简单的字到词组,再到句子,循序渐进。
(3)手术去骨瓣者,术后6个月行颅骨修补术。
(4)按时服用抗癫痫药物,不得擅自停药,出院后1个月门诊复查。
(三)颅内动脉瘤护理常规
【术前】
1.观察意识、瞳孔、生命体征、出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。
2.观察有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、面瘫、失语、癫痫发作等,出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。
3.卧床休息,抬高床头15-30°,并保持环境安静舒适。
4.按病情控制血压,避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等,如出现躁动及时处理。
5.静脉应用解除血管痉挛及降压药时,应泵控使用,并每小时巡视观察用药效果,根据目标血压和即时血压进行速度调整。
6.脑血管造影护理
(1)局麻患者告知术中应配合制动。
(2)术后观察穿刺处伤口敷料、足背动脉搏动及末梢血运情况。
(3)术后平卧24小时,穿刺肢体制动12-24小时,并保持伸直位,穿刺处沙袋压迫6-8小时。
【术后】
1.卧床休息1-2周,麻醉清醒后床头抬高15°-30°,并保持环境安静舒适。
2.保持呼吸道通畅,根据病情给予吸氧。
3.应用20%甘露醇时应快速滴注(250ml 20%甘露醇15-30分钟内滴完),注意观察出入液量,尤其是尿量。
4.直接接地箱按病情控制血压,避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等,如出现躁动及时处理。
5.静脉应用解除血管痉挛及降压药时,应泵控使用,并每小时巡视观察用药效果,根据目标血压和即时血压进行速度调整。
6.引流管按“蛛网膜下隙引流护理常规”护理。
7.健康教育
(1)进食清淡、易消化、富含粗纤维食物,保持大便通畅。保持良好生活习惯,如睡眠充足、劳逸结合、避免吸烟喝酒等。
(2)瘫患者保持肢体功能位,指导被动及主动功能锻炼方法;失语者指导语言训练,由简单的字到词组,再到句子,循序渐进。
(3)动脉瘤术后3个月来院复查DSA或CTA。
(4)手术去骨瓣者,术后6个月行颅骨修补术。
(5)按时服用抗癫痫药物,不得擅自停药,出院后1个月门诊复查。
(四)颅内肿瘤护理常规
【术前】
1.观察意识、瞳孔、生命体征、出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。
2.观察有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、面瘫、失语、癫痫发作等,出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。
3.鞍区占位者观察视力、眼球运动情况。
4.术前准备 经鼻手术者,前3日遵医嘱给予复方液滴鼻及漱口液漱口;术前1日剪鼻毛并清洁鼻腔;指导患者术前练习张口呼吸。
【术后】
1.鞍区占位手术者,严密观察尿量变化,24小时出入量;经鼻手术拔除鼻腔砂条后观察鼻孔有无清水样液体流出。
2.幕下肿瘤者观察有无声音嘶哑、呛咳等后组颅神经损伤表现,发现异常及时处理。
3.麻醉清醒后床头抬高15°-30°,体位采用健侧、平卧位交替更换,避免压迫伤口。
4.头部引流管保持通畅,观察并记录引流量、颜及性状,搬动时予以夹闭。导尿管、气管插管、气管切开、深静脉置管按管道规范护理。
5.保持呼吸道通畅,持续氧气吸入。
6.告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素,如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动。出现躁动、癫痫发作及时处理。
7.昏迷及瘫痪者保持肢体功能位,做好基础护理,预防肺炎、压疮、关节挛缩等并发症发生。
8.脑脊液漏护理 保持外耳道、口鼻腔清洁;卧床休息至脑脊液漏停止;禁忌冲洗、填塞、耳鼻滴药、腰穿;避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。
9.尿崩症护理 观察尿量、尿、准确记录24小时出入量,每1-2小时监测尿量;监测尿比重变化情况。
10.健康教育
(1)进食清淡、易消化、富含粗纤维食物,保持大便通畅。保持良好生活习惯,如睡眠充足、劳逸结合、避免吸烟喝酒等。
混凝土包管(2)指导被动及主动功能锻炼方法;失语者指导语言训练,由简单的字到词组,再到句子,循序渐进。
(3)手术去骨瓣者,指导头部伤口保护,术后6个月行颅骨修补术。
(4)按时服用抗癫痫药物,不得擅自停药,需放化疗者定期来院,出院后1个月门诊复查。
(五)气管插管护理常规
1、保持人工气道在位
(1)气管插管的深度:成人口径(22cm±2cm)。成人经鼻(27cm±2cm),需作为交班的内容。
(2)固定:胶布+衬带双重固定,有牙齿的患者给予牙垫置于门齿间,防止清醒的患者咬管;或者给予口保护套固定。