考核单位名称： | ||
问卷序号 | 回答 | |
1 | 基础资料 | |
1.1 | 档案编号： | — |
1.2 | 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 | |
1.3 | 性别： ①男 ②女 | |
2 | 重性精神疾病患者管理档案规范性 | |
2.1 | 健康管理档案相应表单的内容是否含有《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求的内容 | |
1 是 ②否（视为不合格） | ||
2.2 | 患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格） | |
⑦对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨经济状况 ⑩专科医生意见 ⑾医生签字 | ||
2.3 | 2015/2016年健康体检记录 | |
1 有（跳转到2.6）②没有，并注明原因（到2.4） ③没有，且未注明原因（视为不合格，跳转到2.7） | ||
2.4 | 这是考核机构中，抽查的第几份拒查的健康体检表 | |
1 第一份拒查（跳转到2.7） ②第二份拒查（跳转到2.7） ③第三份拒查④第四份拒查 ⑤第五份拒查 | ||
2.5 | 超过两份体检拒查的，应电话核实患者或患者家属，是否确实拒查。不是实际拒查的档案记为不合格。 | |
1 是实际拒查（跳转到2.7） ②不是实际拒查（视为不合格，跳转到2.7） | ||
2.6 | 2015/2016年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目，未做辅助检查项目需注明原因 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、血糖任一项未填，为不合格） | |
1 症状 ②体重 ③血压 ④血糖 ⑤一般体格检查 | ||
⑥血常规（含白细胞分类） ⑦转氨酶 ⑧心电图 ⑨用药情况 | ||
2.7 | 2015年记录中随访次数 | |
1 达到2011年版国家规范要求频次 ②没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）个人信息管理系统 | ||
2.8 | 最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 家用供暖系统（可多选，空项、漏项或错项在4项及以上，为不合格） | |
①随访日期 ②危险性分级 ③症状 ④自知力 | ||
⑤睡眠情况和饮食情况 ⑥社会功能情况 ⑦患病对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 | ||
⑨住院情况 ⑩实验室检查 ⑾服药依从性和药物不良反应 ⑿效果 | ||
⒀转诊 ⒁用药情况 ⒂康复措施 ⒃随访分类 ⒄随访医生签名 | ||
2.9 插板闸门 | 对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？ | |
1 是 ②否（视为不合格） | 座便器结构 | |
3.0 | 没有进行随访管理的原因是 1 不知道 ②没时间 ③技术不够 ④患者或家属拒绝 ⑤其他（请注明） | |
3.1 | 是否合格 ①合格 ②不合格 | |
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人： | ||
本文发布于:2024-09-21 15:43:27，感谢您对本站的认可！
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