1.护理类文书容及要求：
（1）、体温单
体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写容、格式和注意事项如下： a、一般项目：
眉栏填写患者、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏用红笔填写手术或分娩日期。
b、特殊标识：
手术或分娩当日在相应时间栏，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40～42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”，依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查与用药，以及其它情况如外出、请假等。
体温用蓝“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格，各点之间用相应颜的直线相连。发热时如物理降温，用红虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5℃，可标为体温不升。
d、底栏记录：
填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。
e、书写注意事项:
新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。
（2）、危重病人护理记录
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
A、一般项目书写容：患者、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。
B、具体容：
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a患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。
b神志、心理（情绪）状况，饮食、睡眠、大小便、出入水量。
c皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。
光纤法兰d各种抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种抢救方法和采取的护理措施。
e护理效果：患者接受抢救和护理后的反应。
(3)、抢救护理记录：
按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时完成记录。
激光除锈（4）、单（输液记录）
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注意记录执行时间和签字，输液记录中的各种病情变化、处理情况应及时记录。
2、护理质量管理处罚如下：
A体温单：各项未按规定格式填写、项目不齐全、未使用规定的墨水标记、未使用规定标识分类对应标记、标记的体温、脉搏、呼吸曲线不清晰的，每一项扣1元。
B、危重病人护理记录：
a一般项目填写不全，少一项扣1元
b具体容缺项，病情变化记录不全、不及时扣5元
c各种抢救和护理措施未记录，记录不规不及时分别扣5元
C、抢救护理记录：
a未按时间顺序准确记录患者生命体征变化、具体抢救措施及时间、停止抢救时间、的分别扣2元
b未在抢救结束后6小时完成记录扣5元
D、单（输液记录）：
a无执行时间及签字分别扣1元
b输液记录中的各种病情变化、处理情况未记录记录不及时分别扣1元。
E、负责单（输液记录）的保管，病历夹的的保管（体温单、危重护理及抢
抗氧化植物素救护理记录分类归入病历），丢失分别扣5元。
门诊住院文书扣分标准
1、处方、医嘱及辅助检查单的开具：
（1）、处方的开具：具体参见《处方管理办法》第4章。
（2）、医嘱及辅助检查申请单开具参见《最新病历书写基本规解读》P146—153.
2、病历书写要求：
参照《住院病历质量评价标准（试行）》结合我院具体情况特制订要求如下:
(1)、严禁涂改、伪造病历容，严禁刮、粘、涂。如出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
（2）、不能有病历缺项：
具体包括：入院记录、出院记录、病程记录、首次病程记录、医嘱、辅助检查、体温单、病历首页，危重病人护理记录及抢救记录。其中首次要求有：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。
凝结水系统（3）病历按时完成、上交。
为规病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本实施细则。
一、管理办法
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