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(收稿日期：20200627)
mao sugiyama-继续教育-
近年来，超声技术在麻醉和疼痛学科区域阻滞中的应用越来越多，相关肌肉筋膜间隙阻滞技术的创新层出不穷，发展迅速。其中，颈后区域肌肉层次复杂，将不同筋膜间隙作为给药靶点，可用于经后路颈椎手术镇痛以及头颈部、肩背部的急慢性疼痛。本文总结颈后区肌肉筋膜解剖以及颈后区筋膜间隙阻滞技术，为临床应用提供更多思路和启发。
颈后区浅筋膜是一层连续、致密且坚韧的结缔组织，位于皮下脂肪层下方，其内层的脂肪组织中有很多纤维分隔，将浅筋膜与深筋膜相连。颈后区的深筋膜仅有浅层和深层，无颈前区的中层。浅层的封套筋膜在此区包绕斜方肌的腹
DOI：lO.12O89/jca.2O21.O5.O24
基金项目：首都临床特应用研究(Z181100001718222)
作者单位：100020首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
通信作者：马丹旭，Email:madanxu@126 侧与背侧；深层的椎前筋膜包绕颈深肌［1］。颈
深肌的层次自深及浅主要有：横突棘肌、半棘肌、竖脊肌、夹肌。横突棘肌包括多裂肌和回旋肌。在上颈段，枕骨到枢椎，没有多裂肌，同层替代的是枕下肌。枕下肌包括双侧头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌四组。枕下肌的浅面是头半棘肌，直接被椎前筋膜覆盖。颈半棘肌在C2以下头半棘肌的深面。竖脊肌由正中的棘肌和颈后区偏外侧的头最长肌、颈最长肌和颈髂肋肌共同组成。夹肌包括内侧的头夹肌和外侧紧邻的颈夹肌。
颈后区域的皮肤感觉主要由C2—C。颈神经的后内侧支的皮支支配。C2颈神经后内侧支的主支是枕大神经(great occipital nerve,GON)，从寰枢关节后内侧骨筋膜裂孔穿出椎 管，绕过头下斜肌下缘，走行在头下斜肌和头半棘肌之间，穿出头半棘肌，经斜方肌靠近枕骨处的肌腱浅出，分布于枕部、头顶部和部分前额的头皮。C3颈神经后内侧支的浅支相对粗大，也称为第三枕神经(third occipital nerve,TON)，从C2—C3关节突关节侧方绕行，在头半棘肌深面向上走行，从
C2棘突水平穿过头半棘肌和斜方肌肌腱到达皮下，分布于枕后区枕外隆凸局部头皮。q—c。颈神经后支，自椎间孔发出绕同序颈椎关节柱，向后分为内侧支和外侧支，内侧支的皮支行走于头半棘肌和颈半棘肌之间，至颈椎棘突附近穿头夹肌和斜方肌浅出，传导颈后区域的皮肤感觉。
颈后区域筋膜间隙阻滞的临床应用
斜方肌平面(trapezius plane,TP)阻滞肌筋膜疼痛综合征是临床常见疼痛疾病，斜方肌是最常受累肌肉
之一［2］。肌肉拉伸、触发点注射、针灸和肌肉电刺激等传统方法在临床中广泛使用。Domingo等［3］尝试对斜方肌筋膜疼痛综合征的患者在斜方肌深面的筋膜间隙给药，即在超声引导下将0.125%布比卡因8-10ml注射于触发点处的斜方肌深面，封套筋膜与椎前筋膜之间，可迅速缓解疼痛，尸体解剖研究表明，此平面阻滞时药物可扩散至斜方肌与肩胛提肌之间以及斜方肌与菱形肌之间。在筋膜间隙内除了脂肪组织，与斜方肌运动和感觉相关的脊神经后支分支也穿行其间，单纯于筋膜间隙内注射药物即可浸润至神经周围。筋膜间的潜在空间更有利于药物的扩散，减少局麻药肌肉注射潜在的毒性作用。局麻药通过降低神经敏感性，使肌肉放松，促进早期物理康复训练。与传统阻滞方法比较,TP阻滞可以更加快速有效地筋膜疼痛综合征。 枕神经联合(greater and third occipital nerve,GTO)阻滞GON和TON是颈源性头痛的阻滞目标。在临床工作中，仅阻滞单一神经不能使头痛完全缓解。Ohgoshi等⑷报道了一种可以同时阻滞两支神经的方法，即GTO阻滞。其创新点在于头半棘肌(semispinalis capitis muscle，SCA)及其周围的解剖学特点。SCA位于枕下肌的浅层，在颈后部上段中线旁,SCA直接被椎前筋膜覆盖，与斜方肌腱膜相邻。SCA由内、外侧头两部分构成，两者之间有层较厚的腱性隔膜。SCA的内侧头是TON和GON向头顶走行时均会穿过的结构。在C1水平,SCA肌内隔膜的内侧面，即内侧头的深面注射局部麻醉药，可同时阻滞两根神经，药物因腱性隔膜的存在不会扩散至外侧头。Kariya等［5］在尸体解剖中研究表明，虽然在头下斜肌与SCA筋膜间，GON和TON相距很近，但有一层纤维隔膜覆盖在头下斜肌和GO
N表面，并未覆盖TONo故若将局麻药注射在头下斜肌与SCA之间仅能阻滞GON而不能阻滞TON；而将局麻药注射在SCA内侧头肌肉深面，药物扩散范围可同时包含两条神经。但是该方法的潜在风险是局麻药对肌肉的毒性作用，所以行此时，药物的种类、剂量浓度和注射频率应谨慎选择。
颈多裂肌平面(multifidus cervicis plane,MCP)阻滞2017年,Ohgoshi等⑷首先报道了双侧MCP阻滞用于C3—C6颈椎后路手术的镇痛。在超声引导下,C，水平平面内进针，针道方向由外向内依次穿过斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌，将局麻药物注射于颈深肌的深层，即颈半棘肌与横突棘肌中的多裂肌之间，每侧注入0.375%罗哌卡因20 ml(共40ml)o药物在此平面内扩散可以阻滞附近多个节段的颈神经后内侧支［7］o该研究同时在8名志愿者的C5水平进行MCP阻滞，阻滞结果的范围上界为C4水平，下界最远可到T4水平。Kariya等［5］通过尸体研究表明，SCA的肌内隔膜与颈半棘肌的背侧筋膜相延续，在C3脊神经后支与C4脊神经后支之间形成天然屏障，在SCA内侧头注射的药物不会向下扩散至C4后支水平。该结论也为MCP阻滞的药物向头侧扩散的范围不超过C4提供了解剖学基础。此方法的优势是在肌筋膜间单点给药可以相对大范围的项背部疼痛，但由于颈多裂肌是5层肌肉的最深层，对于肥胖或者老年患者，常出现超声成像不佳，影响穿刺的准确性及镇痛效果。另外，该阻滞方法为由外向内进针，有椎管内注射的风险。因此此方法对于操作者的熟练程度要求很高，临床推广有一定困难。
颈筋膜间平面(cervical interfascial plane,CIP)阻滞为了避免MCP阻滞可能造成的椎管内注射的风险，
Ueshima 等［8］报道了一种进针方向与MCP阻滞相反的改良筋膜间阻滞方法，即CIP阻滞。该阻滞方法是在超声引导下由内向外 进针将药物注射于颈多裂肌和头最长肌之间每侧注入0.375%左旋布比卡因20ml(共40ml)，阻滞范围为C2—C。。最长肌由头最长肌、颈最长肌和胸最长肌三组肌肉构成。头最长肌起自T1—T3横突和C4—C7关节突，止于乳突，其外侧的颈最长肌起自T1—T。胸椎的横突，止于C2—C5的横突。头最长肌的内侧与多裂肌、头半棘肌相邻，其间有颈深动脉走行。因此,CIP阻滞方法的优点是可以避免由外向内进针时导致椎管内注射的风险，不足在于该穿刺方法有可能损伤位于头半棘肌外侧的颈深动脉。其次，该方法针 尖的目标位置靠近颈神经根部，有损伤颈神经根的风险，而且由于头半棘肌与多裂肌和最长肌均相邻，所以该阻滞靶点范围间隙非常狭窄［7］，整体操作难度大。同时,CIP阻滞的药物扩散范围也缺乏尸体解剖研究证实，其应用效果还有待更多基础及临床研究反馈。
头颈半棘肌间平面(inter-semispinal plane,ISP)阻滞Ohgoshi等［9］将局麻药注射于颈半棘肌和头半棘肌之间，命名为ISP阻滞。ISP筋膜间隙是颈神经后支走行区域，故ISP阻滞的目的也是通过对颈脊神经后支的干预，作为颈椎后路手术的围术期镇痛方法，可在MCP、ICP超声显像不佳时进行补充。有团队在8名志愿者的C5水平进行ISP阻滞，单侧阻滞给予0.2%罗哌卡因20ml，研究［4，10］表明，C，水平的ISP，药液可向下扩散到胸段区域，阻滞范围的下界最远可达T4水平，阻滞范围的上界均为C4水平，GON和TON不被阻滞，此结果佐证了半棘肌之间有可阻滞局麻药扩散的筋膜间隔。ISP
阻滞因两层半棘肌肌肉相对表浅，无重要血管穿行，减少了动脉损伤和椎管内注射的风险。该方法操作的难度不高且风险较低，可行性较强。
竖脊肌平面(erector spinae plane,ESP)阻滞ESP阻滞是近年来研究较多的一种筋膜间平面阻滞技术，该阻滞方法将局麻药注射于不同节段的横突上，局麻药可沿竖脊肌深面向头尾扩散并覆盖多个皮节感觉区域［11］，可提供胸部、腹
部、腰部的围术期镇痛［12］。颈后深肌尾侧止点多位于上胸段脊椎周围。在高位胸椎旁（T1—T3）进行ESP阻滞，药液可沿最长肌向上在颈深肌间扩散至颈脊神经，从而为颈后路手术提供镇痛或者颈肩部的慢性疼痛。
Ueshima等［13］在T2—T3水平行双侧ESP阻滞，每侧注射局麻药20ml，成功为1例尿毒症患者行颈椎后路C3—C5手术提供镇痛，镇痛范围C3—T，皮区。Evans等［14］在T：水平进行双侧ESP阻滞，每侧注入局麻药20ml，并辅以少量静脉用全身麻醉药，成功为一例病态肥胖、重度呼吸睡眠暂停的患者切除位于颈后C2—C4水平的巨大感染性皮脂腺囊肿，镇痛范围C4—T4皮区。Tulgar等［15］在T3水平进行双侧ESP阻滞，每侧10ml的局麻药和糖皮质激素的混合液，使一例慢性下颈段和肩胛区肌筋膜疼痛6年的患者症状得到长期缓解。这些临床病例表明，在T2—T3水平行ESP阻滞，药液可向头侧扩散至多节段颈胸神经后支，阻断皮肤肌肉痛觉传导。
同时，临床病例和影像学研究也表明，高位胸段水平ESP阻滞，可干预颈神经前支支配区域。Forero等［16］在T：水平用含造影剂的混合药物20ml行ESP阻滞,CT下可见药液扩散至C4—C7神经根附近，成功缓解了患者的慢性肩痛。Tekin等［17］在T2—T3水平进行ESP阻滞，给予局麻药与糖皮质激素的混合药液，缓解了患者颈肩部带状疱疹急性神经痛，镇痛范围为C3—T6皮区。Restrepo-Garces等［18］为一例孕13周的孕妇在T水平进行ESP阻滞，成功缓解了C7神经根炎引起的左上肢放射性痛，阻滞皮区范围为C5—t3。肺上沟瘤是肺尖部的非小细胞肺癌，可侵犯椎体、肋骨、臂丛神经和交感神经引起疼痛，Kalagara等［19］在耳水平进行持续ESP阻滞，成功为肺上沟瘤患者缓解疼痛。
为进一步研究T2—T3水平ESP阻滞药液扩散机制，Ohgoshi等［20］进行尸体解剖，在T水平横突与竖脊肌筋膜间注射染料，染料会沿最长肌向头侧扩散；但在c5水平进行ISP阻滞，染料在SCA深面向尾侧扩散，但不渗透于SCA之外。这是ESP与ISP两种阻滞方法药液扩散存在差异的解剖基础。以上结果表明，SCA外侧筋膜形成了屏障,ESP阻滞的药物无法到达SCA筋膜内侧。但ESP阻滞范围确实覆盖了脊神经后支的支配区域。结合ESP阻滞存在的颈神经前支镇痛效果，以及影像学研究提示有神经根附近药物扩散的现象，因此,ESP阻滞中药物通过沿最长肌筋膜扩散，直接作用到脊神经根，从而产生脊神经后支阻滞的效果（表1）。
颈后区域筋膜间隙阻滞方法的局限性及注意事项
局限性筋膜阻滞的主要局限性在于，阻滞效果与安全性很大程度上依赖肌肉筋膜的层次完整性。对颅后窝手术、颈椎后路手术后椎板缺如的患者进行筋膜间隙阻滞时，药物扩散不可控制，有引起脑干麻醉、广泛硬膜外麻醉或全脊麻的风险，甚至可能导致患者昏迷或呼吸循环暂停的严重并发症［21-23］。
甲醇灶
注意事项全程应做到无菌操作，尤其是用于骨科手术围手术期镇痛时，应注意避免伤口感染。在超声引导下注射局麻药，穿刺针要尽可能精确抵达神经周围或筋膜间隙，尽量避免将消炎镇痛药物在皮肤或肌肉内注射，导致皮肤萎缩、脱发或肌萎缩并发症的出现［24-25］。
表1常用颈后区域筋膜间隙阻滞方法
筋膜间隙
阻滞方法
注药靶点可能会阻滞到的神经适应证存在的问题
TP阻滞斜方肌与肩胛提肌或冈上
肌或菱形肌之间
颈脊神经及胸脊神经后支的
分支
斜方肌筋膜疼痛综合征配合物理方法辅助效果更佳
GTO阻滞头半棘肌内侧头GON与TON颈源性头痛潜在的局麻药肌肉毒性作用
MCP阻滞多裂肌与颈半棘肌之间C4—T4脊神经后支颈椎后路手术的围术期
镇痛
椎管内注射风险、穿刺靶点深辨识难度
大，不能覆盖上颈段脊神经后支
CIP阻滞多裂肌与头最长肌之间C2—C6脊神经后支颈椎后路手术的围术期
镇痛
损伤颈深动脉和颈神经根
ISP阻滞头半棘肌与颈半棘肌之间C4—T4脊神经后支颈椎后路手术的围术期
镇痛
药物扩散范围不能覆盖上颈段的脊神经推杆炉
后支
ESP阻滞最长肌与上胸段胸椎横突
C3—T6脊神经后支与前支
颈椎后路手术的围术期镇药液向上扩散阻滞颈神经根的稳定性有之间痛和慢性颈肩痛的待大样本病例研究验证
小结
颈后区域筋膜间隙阻滞发展迅速，新的阻滞技术不断涌现，新的适应证也不断增多。其中，头半棘肌内部及周围存在诸多腱膜结构，该腱膜结构限制了药液的扩散，但也为新阻滞、新入路提供了解剖基础。目前，颈后部诸多肌肉筋膜解剖结构尚未完全阐明，上述提及的所有颈后筋膜间隙阻滞方法的有
效性和安全性，以及超声辨识的难易度和操作的便捷度，均为该技术是否能推广应用的基本条件，同时还需要大样本的临床对照研究进一步探索与验证。
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(收稿日期：20200403)
228-230.
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