摘要】目的 探讨颈前路C臂定位下空心加压螺钉内固定术Ⅱ～Ⅲ 型齿状突骨折的临床疗效。方法 选取2005年1月至2010年6月期间在我科收治的齿状突骨折并通过空心加压螺钉内固定术的15例患者，其中Ⅱ型11例，Ⅲ 型4例 ，男8例，女7例。年龄16一65岁，平均年龄37.8岁。车祸伤8例，高处坠落伤5例，重物压伤2例。术后根据患者颈部的疼痛，以及患者颈部屈伸、旋转等活动情况，还有骨折愈合率进行评价。结果 随访8～36个月，平均18个月，按照Mayo(McGrory)颈椎创伤评分，15例患者临床评价均达到优秀，放射学评价，颈椎稳定性达到稳定。结论 颈前路C臂定位下空心加压螺钉内固定术Ⅱ～Ⅲ型齿状突骨折疗效显著。【关键词】骨折 齿状突骨折 空心螺钉 内固定 齿状突骨折主要为车祸伤及高处坠落伤，临床上较常见，在颈椎骨折中所占比例为9％～15％［1］， 其中Ⅱ型齿状突骨折最多见，占54％～60％［2］。 前路C臂定位下空心加压螺钉内固定，主要适用于2型及部分3型骨折。该手术方法具有较多的优点：（1）手术切口小，创伤小，（2）手术时间短、操作简单、费用较低、术后下床早、恢复快，（3）术后颈椎稳定性好，骨折愈合率高，颈部活动90%无受限，（4）具有C臂的中小型医院都可开展。 根据资料记载及文献报道，该技术在临床上已得到专家学者的认可，疗效可靠［3～4］，我科2005年1月至2010年6月收治Ⅱ—Ⅲ型齿状突骨折15例，均采用该技术，术后疗效显著。
1 临床资料
1.1一般资料 本组齿状突骨折15例，按Anderson-D’Alonzo分型[5]:Ⅱ型11例, 浅Ⅲ型4例,其中 男8例，女7例。年龄16～65岁，平均年龄37.8岁。 车祸伤8例，高处坠落伤5例，重物压伤2例。患者入院后常规行颈椎正侧位、张口位X线片、颈椎MRI及颈椎CT及三维重建。
1.2手术方法 （1）手术采用气管插管全麻，患者取仰卧位，肩部水平垫高，安装好头颅固定架并固定，并用牵引弓术中持续颅骨牵引，（2）常规消毒铺巾，取右侧平环甲状软骨下缘，沿胸锁乳突肌的内侧做斜行切口，逐层切开皮肤,皮下组织和颈阔肌,切断部分颈阔肌，（3）用止血钳钝性分离胸锁乳突肌内侧缘，并在疏松组织间隙分离，用拉钩牵开气管及食管，直至显露C2、C3、C4椎体前间隙，在椎间隙放入定位针头，C型臂X线机透视确定C2、C3、C4椎体位置，安装自动拉钩，暴露C2～C4椎体的颈前筋膜，用电刀切除椎前筋膜并予以清除，用电凝在C2椎体下缘的中点做标志，以此作为进针点 ，同时用咬骨钳
咬除C3椎体的前上缘。（4）在C型臂X线机透视监测下，将导针在矢状位为向后呈角10°～15°角置入，前后位及侧位观察导针于冠状面及矢状面是否均在齿状突的中轴线上，观察导针方向正确，然后在C型臂X线机透视监测下逐步将导针打入直至齿状突的顶部，分别用空心钻头钻孔、中空丝攻沿导针钻空，测量钉的长度后，选择好中空松质骨螺钉的长度及大小，沿导针拧入，加压固定，再次C型臂X线机透视，骨折端复位好，螺钉方向好，然后退出导针，冲洗伤口，止血，放入T型引流管，逐层缝合。术后佩戴颈围。
1.3术后处理 术后床边备好气管切开包，应用广谱抗生素2～3天,预防切口感染,根据引流情况拔出引流管，一般术后72小时内，切口引流液少于50ml。拔出引流管后，佩戴颈围或头颈胸支具，在家人陪护下适当下床行走, 佩戴颈围或头颈胸支具三个月。
2 结果
15例均获得随访，按照Mayo(McGrory)颈椎创伤评分（表1、表2），15例患者临床评价均达到优秀，放射学评价，颈椎稳定性达到稳定。术后伤口均达到切口Ⅰ/甲级愈合,住院时间18～26d,平均21d。无一例出现上肢麻木、肌力减退现象。术后1个月复查见内固定物空心螺钉位置好，未发生空心拉力螺丝钉松动或断裂,未见骨折间隙增宽等现象，颈部无疼痛，颈椎屈伸旋转等活动良好,术后3个月复查DR骨折端基本愈合，半年复查CT骨折线消
失。一例出现轻度头晕，偶有恶心呕吐，予以对症处理后好转。
临床评价 表1
Mayo(McGrory)颈椎创伤评分（100分）*
* *稳定=0分；轻微不稳定=1分；中度不稳定=2分；严重不稳定=3分以上
**如果寰齿间距＞3，需拍摄齿状突片
3.讨论
齿状突作为上颈椎关节骨性联结重要的结构，是枕寰枢区特有的运动枢纽，寰枢关节稳定的维持主要利用寰横韧带将齿状突束缚在一定的解剖范围，因此齿状突骨折就是一种破坏寰枢椎稳定性的严重损伤［6］。解剖重建齿状突是前路C臂定位下行单枚空心加压螺钉内固定术最大的优点，以最大限度地保留了寰枢椎间的正常生理活动范围［7］。临床上将齿状突骨折的分型以Anderson分型最为常用，Ⅰ型主要是齿状突尖部骨折，多为稳定性骨折；Ⅱ型常见齿状突和枢椎椎体结合部骨折，多为不稳定性骨折；Ⅲ型表现为经枢椎椎体的骨折，Ⅱ型较其余两型发病率高［8］，Ⅰ型骨折发病率最低，仅约为1％～3％，Ⅲ型发病率也较高，约为39％～42％。手术适应症主要以Ⅱ型骨折为主，也有部分Ⅲ型骨折，
颈前路C臂定位下空心加压螺钉内固定术不仅能够保持寰枢椎的生理活动功能，还取得即刻稳定的功效，而且空心加压螺钉有加压作用，使骨折端间隙消失，从而获得较高骨折愈合率，免去了后路钉棒内固定植骨融合手术，为患者节省了手术时间和医疗费用。2O世纪90年代，国内金大地［9］等人先后开展了此手术。据文献报道[10]，齿突骨折前路螺钉固定的愈合率为85%～100%。而Song KJ等［11］则选取12例Ⅱ型齿状突骨折的患者进行颈前路单枚空心螺钉内固定术，结果在这12例Ⅱ型齿状突骨折患者中，骨折愈合率约为92％，其中有3例患者术后颈椎活动功能受限小于25％，仅有1例大于25％。随着此项技术已各级医院在广泛应用，同时单枚空心加压螺钉在临床中应用更加广泛，即节省手术时间，又降低了手术风险。但是术前要严格掌握手术适应症及禁忌症。对于齿状突粉碎性骨折、横韧带断裂者以及颈椎管狭窄患者，不适宜行前路螺钉内固定，前两者不能恢复寰枢椎间的稳定性,后者易造成脊髓神经损伤,严重会出现瘫痪。本手术操作不难,但风险大,对术者要求高,我们15例患者，均采用单枚空心加压螺钉进行固定，术后随访均基本达到骨性融合，颈部活动好。
因此，颈前路C臂定位下空心加压螺钉内固定术Ⅱ～Ⅲ 型齿状突骨折能够保持寰枢椎的生理活动功能，获得即刻稳定，而且可以获得较高的骨折愈合率，同时具有创伤小
、术后恢复快、 费用低、手术固定牢靠的优点，是目前Ⅱ—Ⅲ型齿状突骨折比较理想手术方法。
参 考 文 献
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