【文献快递】利用Icon型伽玛刀扩大放射外科能力（下）
《Cureus》 杂志 2021 年3月19日在线发表美国Jameson T Mendel, Samuel Schroeder, Aaron Plitt,等撰写的《利用Icon型伽玛刀扩大放射外科能力。Expanded Radiosurgery Capabilities Utilizing Gamma Knife Icon™ 》（doi: 10.7759/cureus.13998. ）。
分割
sero-0151
随着系统选择的改进，在维持颅内控制的同时减轻神经认知毒性现在是颅内转移瘤患者的主要目标。虽然手术切除仍然是大脑转移瘤患者的一个很好的选择，但并不是所有患者都是理想的手术候选人。SRS和SRT为全脑提供了一种替代策略，具有超强的持久性和智能对话娃娃
导热油配方认知效果。对于最大尺寸为3-4 cm的脑转移瘤，15 Gy代表可提供的SRS的最大安全处方剂量。为了减轻毒性和增加总剂量，已经探索了分割GK。Higuchi等人报道，43例患者接受每两周10 Gy的3次分割，一年后的局部控制率为76%，并发症发生率<5%。从那时起，几个组在相似的方案上显示了类似的结果。在引入Perfxion型GK后不久，Elekta提供了一种扩展咬合块腭部真空固定系统（extended bite-block palatal vacuum immobilization system）(即eXtend)。然而，由于技术的复杂性，它并没有得到广泛的应用。幸运的是，Icon GK上的无框架消除了许多技术问题，允许对大的脑转移瘤进行SRT。
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UTSW对29例患者的43个不同颅内病变进行了早期的分析，他们接受了基于面罩的SRT, 20- 30Gy,5次分割；27 Gy，3次分割，无边缘扩张(margin)，一年的局部控制率为90%。所有接受三次分割27Gy的患者都发生了放射性坏死，其中一个需要性切除(图3）。出于对毒性增加的考虑，我们放弃了这种三次分割的方案，并建议谨慎地将基于LINAC的给量方案转换到ICON型 GK伽玛刀。在一年内，所有过的病灶的局部失败发生率为9%，与之前的研究相类似。目前在我们医院，大多数>2.5 cm的脑转移瘤在两周内接受SRT至30Gy(范围20- 30Gy)的五次分割(图4)。图3 三次分割27Gy后的放射性坏死。(A)前定位T1对比增强MRI。(B)三个月后T2 FLAIR MRI表现良好，周围水肿最小。(C)6个月后T2 FLAIR MRI出现临床症状性水肿。
图4:72岁男性，原发性前列腺腺癌脑转移。(A)轴位(左上)，矢状位(左下)和冠状位(右上)接
受伽玛刀放射外科，30Gy,5次分割的大型小脑蚓部病变。(B)前(左)和三个月随访(右)T1对比增强冠状位扫描显示强化完全消退。
图5 右侧颞叶前部区域硬脑膜转移瘤，用Icon GK上，5次分割25 Gy进行。
在单次基于框架的期对许多个脑转移瘤进行SRS面临着几个难题，包括时间和近处病变剂量重叠。由于这些问题，大多数放射外科医生认为在单次基于头架的期中，20-30个病灶超出了可的脑转移瘤的上限。无框架通过在几天到几周内分散式来克服这一难题。在UTSW,从 2017年1月至2018年11月，56例患者的1139个脑转移瘤(每个疗程3 - 81个病灶)接受了分散式无框架SRS，每个疗程分2 - 5次期共66个疗程。一般来说，每个无框架期的时间被限制在<60分钟(范围14-138分钟)。在某些病例中，近处病变出现低剂量重叠。如果再同一期内，病灶近处可发生严重水肿坏死，如图6所示。出于对毒性增加的考虑，最初对近处病变加以识别，并计划在单独的期中进行(图7)。目前的软件并没有为分散式的组合提供一个简单的系统。我们勾画描绘和列出潜在的会有麻烦的病变，然后在单独的日期内分散式分处理。一旦划分好，从6个不同的解剖部位(左/右，前/后半球，和左/右小脑)选择额外的病变，以进一步减少每个期中每个部位的低剂量重叠(表2)。
图6:关注多发性脑转移瘤。后T2 FLAIR MR上(右)，MRI显示两个左侧额叶脑转移瘤距离近(左)，并伴有明显的水肿。
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