李逵
1.在运动医学领域，肩关节不稳是发病率很高的一类疾病。肩关节是人体诸多关节中活动度最大的关节，亦是脱位发生率最高的关节。肩关节的稳定性主要依靠肩关节周围肌肉、盂唇以及关节囊韧带等软组织结构而非骨性结构来维持，如上述软组织结构的完整性遭到破坏，则肱骨头不能在肩关节运动全程中保持于肩盂的中心位置，从而出现肩关节不稳，其中以复发性肩关节前脱位最为常见，临床上非常棘手，历届较大规模的运动会均有多例肩关节脱位发生，2008北京奥运会在手球、橄榄球、足球等项目均发生了肩关节脱位。所以一直以来，运动医学专科里肩关节不稳的研究一直着重于肩关节脱位的研究。在深圳大运会即将来到之际，对肩关节不稳的研究尤其显得重要。 2．肩关节不稳病理表现与意义
前下盂唇损伤。Perthes及 Bankart均描述了该损伤与肩关节脱位密切相关， 并将前下盂唇损伤统称为Bankart损伤。文献报道， 肩关节不稳患者前下盂唇损伤的发生率为53%～100%。 目前， 多将前下盂唇损伤分为Bankart损伤、紫外线吸收剂329
ALPSA损伤、GLAD损伤等。这种详细的分类方法与手术方式有关。对于Bankart损伤， 如果盂唇损伤轻， 可以清理后缝合。ALPSA损伤于1993年由Neviaser提出并命名， 损伤的盂唇复合体往往回缩， 手术时需从骨膜下游离盂唇， 复位后再行缝合固定。GLAD损伤为单纯的盂唇损伤， 不影响稳定性， 可手术清除或固定。在行关节镜手术时应仔细观察病变情况， 确定盂唇损伤类型， 以正确指导手术。 前下盂软骨的磨损，可同时伴前下盂的骨缺损。这种软骨及骨的损伤可能由脱位时肱骨头与前下盂的撞击引起。另外， 如发生骨及软骨损伤同时伴有骨缺损， 则进一步增加了关节的不稳定及镜下修补手术失败的可能性， 故需要切开重建关节的稳定。因此， 术中应仔细评价前下盂骨及软骨损伤或缺损的量来估计肩关节的稳定性， 以指导手术处理。
盂肱韧带损伤。盂肱韧带是肩关节的重要静态稳定结构， 其中力量最强大的是盂肱下韧带。盂肱下韧带分前、后两束， 形成吊床样稳定结构。当肩关节外展、外旋时， 盂肱下韧带的前束成为惟一的前向稳定因素。单纯盂唇损伤并不明显增加肩关节的前向不稳， 只有当盂肱下韧带断裂时才会发生肩关节不稳。盂肱下韧带的损伤常见于盂肱的连接处， 也可
见于实质部及肱骨止点。发生于肱骨止点处的损伤称HAGL损伤，于1995年由Wolf 等提出。文献报道，HAGL损伤的发生率为9%～鞋架39%。盂肱下韧带肱骨止点断裂后一般须原位缝合固定， 以免影响肩关节稳定性。在肩关节镜下应仔细探查盂肱下韧带的全部走行， 以免漏诊， 影响手术方式的选择及术后效果。Hill-Sachs损伤的发生率约为31%～80% 。由于Hill-Sachs损伤的深度与撞击暴力大小有关， 浅或软骨性Hill-Sachs损伤撞击暴力小， 即引起脱位的暴力相对较小。
肩袖损伤。大宗肩关节脱位病例的关节镜下观察结果显示， 肩袖损伤的概率为30%， 其中16%为肩袖全撕裂，14%为肩袖部分撕裂， 且随年龄增长， 肩袖撕裂发生率增加。
3．肩关节不稳的进展
肩关节不稳常需手术，这是因为保守疗法很难防止肩关节再脱位，而且远期疗效较差。Burkhead等报告复发性肩关节前脱位后保守的优良率仅为9%，保守5年内再脱位率达78%机票查询接口，因此，如确诊为肩关节不稳，就应该尽早手术；否则随着脱位次数的增加、时间的延长，就会导致肩肱关节的退变（如肩盂和肱骨头骨质的变形或软骨面的磨损等），目前的方法多为切开关节囊修补，并行肩袖修补，但由于经常性的关节脱位
已造成了关节内软骨面或关节盂唇的损伤，关节内的破碎软骨片形成关节游离体，很难发现或得到有效清除，因此疗效较差，所以肩关节不稳的诊断与研究成为骨科和运动医学研究领域的一个热点。
肩关节镜技术始于本世纪初，Older道具和Cofield分别报道了肩关节镜检和镜下手术。肩关节镜技术是继膝关节技术后被广泛运用的关节镜技术，目前最常用于肩袖损伤、肩峰撞击综合征、冰冻肩的，由于双铆钉技术和无结铆钉等新技术配合传统的开放技术的广泛采用，肩关节内的大部分手术已经能够达到全镜下。肩关节镜可清楚地直观冈上肌腱滑囊面和关节腔面肩袖浅层磨损及全层损伤情况，了解肩袖断裂的范围、大小和形态；显示肩关节内滑膜炎、冈上肌腱退变、肩关节盂唇损伤、盂肱关节软骨面损伤和肱二头肌腱部分断裂及半脱位等病理改变。通过直视下观察和处理肩关节内部包括肩峰下的一些病变，用于明确诊断指导手术方法的选择，同时避免了盲目切开探查造成的创伤。肩关节镜检通常可以得到平片造影、肩部CT和磁共振检查不能发现的某些重要信息。与此同时关节镜不仅能明确诊断，同时可以进行镜下手术，如关节内充血水肿、增生肥厚的滑膜组织和冈上肌腱滑囊面刨削清理，还可以在关节镜下清除游离软骨，修补破碎的关节盂唇，有效地防止了关节腔的病理改变。肩关节镜可以用于大多数肩部疾病的诊断和部分手术。
它的缺点是肩关节镜属侵入性检查技术，一般需在全麻下进行，单纯镜检也可以使用局部麻醉。另外，长时间的关节镜操作常使许多液体渗入肩关节周围组织，但并不会影响切开手术的操作，一般在术后1～2日内吸收。
以往认为切开手术较关节镜下手术的术后复发脱位率低、可靠性高，是肩关节不稳的“金标准”。但随着近年来关节镜器械的发展和关节镜下手术操作技术不断完善，近几年也出现了应用关节镜进行的相关文献报道。使用关节镜习惯性肩关节脱位是目前比较新的一种方法，它的优点是创伤小、诊断明确、对肩关节功能(特别是外展、外旋功能)无影响；手术后肩关节可以早期活动，感染机会少，伤口恢复快，可重复且不妨碍以后必要的进一步手术，并发症少，可以取得与开放手术几乎相同的疗效；可直接观察和处理肩肱关节和肩峰下关节内病变，有助于明确诊断，指导手术方法的选择。
4．盂唇关节囊韧带重建术（Bankart重建术）
Bankart重建术是指通过重建盂唇的高度并恢复盂唇关节囊韧带复合体的完整性来重建肩关节前方的稳定结构。Bankart重建术的另一个重要作用是帮助恢复肩关节本体感觉。关节脱位时所伴随的关节囊韧带复合体的损伤不仅影响到关节的机械稳定作用也影响了本体感受
无动力除尘器的灵敏度，而手术重建可使这种灵敏度得到恢复。由于关节镜下手术具有损伤小、肩关节功能恢复快等优点，关节镜下Bankart重建术目前已成为复发性肩关节前脱位较为公认和成熟的术式，近十几年来已广泛应用于复发性肩关节不稳定的诊断及。
进行Bankart重建时除使用缝合锚，还可用可吸收钉将软组织直接固定于骨面上进行重建。这种固定方法虽然不需要进行关节镜下打结的复杂过程，但其在体内可由于水解吸收而导致术后固定强度降低，动物实验表明钉头在6周时出现松动，12周时毁损。
对于存在较大肩盂骨缺损，脱位次数超过30次 、关节囊盂唇组织质量较差，合并较大的Hill-Sachs损伤以及HAGL损伤的患者进行关节镜下重建术的效果相对较差。此外，手术医生的关节镜操作技术水平是影响适应证选择的另一主要因素。只要术中确定并处理所有造成不稳定的病变，重建并恢复肩关节正常的解剖结构，并结合术后长期、严格的肩关节功能训练，肩关节镜下Bankart重建手术是复发性肩关节前脱位的一种有效方法。
5．关节镜下关节囊热挛缩术
关节镜下关节囊热挛缩术收紧关节囊结缔组织，是近年来发展的一种关节囊松弛的新
方法。 关节囊的热缩成形术的原理是应用激光或射频（Arthrowand, Arthrocare Co, Sunnyvale, CA）传送能量，产热，最终导致关节囊的变性收缩，多用于处理关节囊的松弛及冗余。尸体标本试验表明纤维的挛缩程度取决于能量作用的时间和温度，超过65℃即可使肩关节囊明显挛缩，从而减少肱骨头相对于肩盂的运动范围。
在关节囊热挛缩技术出现初期，一些报告对其寄予厚望。Hawkins等对118例患者实施Barkart或SLAP修补术时加做激光关节囊紧缩术或射频关节囊热挛缩术，术后自动升降器ASES平均评分从 63分提高到94分，患者平均满意度为9分（10分为满分）。3例失败（1 例激光，2例射频），2例为再发不稳定，1例为术后关节僵硬。但遗憾的是118例患者中只有47例获得不足2年的随访，结论的可靠性受到质疑。Wong等调查了379位肩关节外科医生以评估关节囊热挛缩术后可能出现的并发症。 有累计超过14000余例5年以上关节囊热挛缩术病例。在激光、单极及双极热挛缩术中，不稳定再发率分别为8.4%、8.3%和 7.1%这是比较理想的结果，但该研究报告未提供患者信息和手术适应证，无法比较。
也有不同的观点。有学者通过研究表明：尸体的髌腱热缩10%后其所能抵抗的最大负荷仅为正常的33%。Anderson等对107例施行单极射频关节囊热挛缩术的病例进行回顾性调查
研究。15例(14%)患者术后发生再脱位。需再次手术。平均发生于术后6.3个月(1-16个月)，指出既往有手术史及多向性复发性脱位患者明显疗效不佳。术后参加接触性体育运动与再发不稳关系密切。再脱位发生在术后2年内。且大多由再次受到创伤暴力所致。Levy等比较激光及射频关节囊热挛缩术多向性不稳和关节囊松弛的中期疗效。56例患者采用激光关节囊挛缩术。平均随访40个月；34例患者采用射频关节囊热挛缩术，平均随访23个月，病例选择标准为有复发性不稳定但无明确创伤史，体检符合单向或多向不稳。关节镜下发现关节腔容积增加，但不伴有Barkart或Hill-Sachs损伤者，结果发现采用激光关节囊热挛缩术的患者中有36%失败，表现为再发不稳，在射频关节囊热挛缩术的患者中有24%失败，这个失败率是比较高的。
关节镜下关节囊热挛缩术因避免了关节囊切开，可作为关节囊盂唇修补术的补充，并可单独用于多向性肩关节不稳的关节囊松弛，因此近年来已被越来越多地应用于关节镜下肩关节不稳。但是该操作对肩关节囊的紧缩作用有限且不持久，并可导致关节囊强度降低。目前关于热缩成形术的长期术后观察的报道较少，对于它的效果现在缺乏可靠的大宗病例报道，因此对其疗效，国内外学者尚存在很大争议。
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