章加宇;丁旭;孙应明;张梦洁
【摘 要】目的:研究个性化牙龈塑形与美观基台的种植修复应用,提高前牙种植修复的红美学效果.方法:75例患者96颗植体牙龈应用高频电刀个性化牙龈塑形、树脂冠压迫塑形,CAD/CAM设计制作美观基台修复前牙缺损,并进行半年以上随访观察.结果:96颗修复体,91颗牙龈塑形效果满意,3颗较满意,2颗欠佳,成功率为:94.7％.结论:个性化牙龈塑形能形成与同名牙相近的牙龈形态,美观基台具有牙龈塑形、穿龈愈合、维持牙龈乳头形态的作用.进一步提高了前牙种植修复的红美学效果. 【期刊名称】《口腔颌面修复学杂志》
【年(卷),期】2014(015)002
【总页数】4页(P80-83)
【关键词】个性化牙龈塑形;美观基台;种植修复;红美学
【作 者】章加宇;丁旭;孙应明;张梦洁
【作者单位】解放军第一零一医院口腔科 江苏 214044;解放军第一零一医院口腔科 江苏 214044;解放军第一零一医院口腔科 江苏 214044;解放军第一零一医院口腔科 江苏 214044
【正文语种】中 文
【中图分类】R782.12
压延加工
前牙美学修复不但要求修复体颜、形态自然协调，而且要与软组织的形态颜协调一致[1]，种植基台的穿龈形态不仅影响着种植修复体的功能与牙周健康，而且直接影响种植修复体冠边缘牙龈美观[2]。以往种植病例都采用系统配套的牙龈成型器进行牙龈袖口塑形，临床通常无法获得满意的牙龈形态[3]。为解决这一问题，我科采用个性化牙龈塑形与CAD/CAM美观基台修复前牙缺损，能较好的重塑牙龈形态、牙龈曲线和龈沟深度，使穿龈弧度、牙根形态更加逼真、美观。
1.材料和方法
1.1 临床资料 选择2011年3月至2013年3月来我院口腔科75例前牙种植修复患者，其中男性42例，女性 33例；年龄18-45岁，平均38岁。共96颗植体进行个性化牙龈塑形、美观基台修复，上部修复体采用氧化锆全瓷冠，单冠84颗，种植桥12颗。
纳入标准：患者全身状况良好，牙周健康，种植体位置、方向正常，种植体深度适当，种植体唇颊侧、近远中牙龈厚度均大于1.5mm。排除标准：患者牙龈炎症，牙周炎症状未得到有效控制，牙龈厚度小于1.3mm，种植体植入深度不够(颈部外露)，植体位置偏唇侧或唇倾。
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种植系统为我院开展现有系统，包括：ITI系统(Straumann，美国)、Replce 系统(Nobel Biocare，瑞典)，OSSTEM系统(奥齿泰，韩国)系统等。牙龈塑形采用BEILIN医用高频电刀DGD-300B-2程控多通道型，树脂冠桥压迫塑形，CAD/CAM采用3shape扫描设计后远程加制作美观基台。
1.2 临床过程
1.2.1 种植体植入 对牙列缺损患者进行全身及口腔局部检查，确保无种植禁忌症，植入种植体观察5-6个月。种植二次术后半个月或二次手术同时进行牙龈塑形。排油烟气防火止回阀
1.2.2 个性化牙龈塑形 常规检查，无手术禁忌。连接好线路及电源，调好电刀电凝的功率。使用阿替卡因肾上腺素行局部浸润麻醉，依据对侧同名牙牙龈颈线弧度的高低、宽窄，设计出切除后的牙龈形态线，用高频电刀将多余牙龈组织切除,参照对侧同名牙修整牙龈弧度、宽度，检查牙龈表面至牙槽嵴顶高度大约2mm以上,确保生物学宽度的存在。先以环形电极切除切除线内牙龈，随时调整电刀的切除方向，使附着龈处变薄。电刀于牙龈底部的切除线来回扫描式切割,使预置基台处牙龈气化而切除[4]。再以针型电极止血、修整、塑形[5]。尽量减少牙槽骨的暴露，减少骨质的吸收，术后给予抗炎，并加强口腔护理，防止继发感染。
1.2.3 树脂冠桥压迫塑形 术后第2天取模制作临时冠桥塑形，单个种植体牙龈塑形采用成品牙片及自凝树脂制作临时冠，冠边缘压入已形成的龈沟组织内2mm，打磨、抛光至无悬突，无锐边，螺丝固位；种植体桥体下牙龈袖口形态塑形，在电刀修成的椭圆形凹陷内放置碘仿明胶海绵，制作临时树脂桥压迫塑形，要求桥体龈面颈缘形态、曲线与同名牙根部形态一致。桥体龈面呈椭圆形突体，进入圆形凹陷内约2mm，抛光后，粘固牙龈塑形桥。术后每周复诊1次，根据牙龈的恢复状况，逐步调整与牙龈接触的临时牙冠或桥的组织面树脂厚度，3周后，检查袖口是否清晰、外形是否光滑连续，龈沟是否达到1.5mm以上，必
要时再次电刀塑形。
1.2.4 制作美观基台 塑形4周后，拆除临时冠，观察牙龈形态良好，袖口边缘无缺损，无红肿情况下，应用硅橡胶取模，常规灌制石膏模型，送往制作中心。也可口内扫描，将数据分析整理并适当调整后传送至制作公司。基台制作后返回临床试合，查看基台穿龈高度，肩台弧度、宽度，与龈沟外形、深度是否与预设计一致，必要时进行相应修改与重做。基台在固定前均应上釉、清洗、消毒，防止细菌的粘附。通过X线片检查基台是否完全就位，在确定基台合适后，常规取模制作上部修复体。
1.2.5 效果评定 对74例患者96颗修复体进行美学评估，侧重于牙龈形态，颈线协调性，龈沟深度，牙龈质，基台完好程度。满意：牙龈形态良好，颈线协调、龈沟适中，质自然，基台无松动、无破损。较满意：牙龈偏薄，颈线平坦，质偏淡，基台无松动。欠佳：牙龈退缩，颈线呈V形，牙龈红肿，种植体周围骨吸收大于0.5mm，基台颈部外露，基台破损。
2.结果
91颗修复体修复后均随访观察2年以上，最长观察时间达3年。其中，91颗牙龈形态良好，曲线协调、龈沟适中，质自然，基台无松动、无破损，满意率：94.7%；3颗基台牙龈变薄，弧度平坦，质变白。1颗修复体牙龈红肿，牙龈萎缩，植体颈部外露。1颗粘接式基台发生钛基底和锆基台部分脱落。由于研究时间不够长，样本量尚不充足，故以上统计数据仅做参考。
典型病例，王某，女性，36岁，因外伤根折拔牙后3个月，采用奥齿泰OSSTEM系统GIII植体，种植体直径5.0，长度10mm，种植术后5个月，二期术后半个月进行牙龈塑形(见图1-4)，采用美观基台(见图5)与全瓷冠修复，18个月后对患者进行复查(见图6)，牙龈形态良好，牙龈根形突度与相近，牙龈颈线弧度与对称，牙龈乳头附着适中，质自然。
图1 二期术后电刀塑形前
图2 电刀塑形过程中
图2 树脂冠压近塑形2周后唇面观
图4 牙龈塑形4周后唇面观
图5 二氧化锆个性化基台
图6 全瓷冠修复后18个月
3.讨论引道结构图
人型JY采集器随着人们物质、文化生活水平的日益提高，口腔种植修复技术越来越受到广大缺牙患者的欢迎。种植系统配有的成型器及金属基台，有时不能较好地解决临床特殊的病例[6]，个性化牙龈塑形与美观基台解决患者个性化需求及极高美观要求。
3.1 应用电刀牙龈塑形的优越性 电刀是一种取代手术刀进行组织切割的电外科器械，随着计算机技术的普及、应用和发展，目前高性能的单片机广泛应用在高频电刀的整机控制，可对各种功能下功率波形、电压、电流的自动调节。运用电刀进行牙龈塑形，操作灵活，精确快捷，高频电刀具有电凝止血作用，在塑形术中可对出血活泼的血管进行止血，使术中出血极少，手术视野清楚,对术区有消毒作用，还可防止术后因患者进食活动而引发的牙龈出血。高频电刀手术的患者术后次日创面即有痂形成,类似保护膜将创面覆盖[7]。方便早期取模制作临时冠桥压迫创面塑形。术后1周时，痂大部分脱落，暴露出新鲜的牙龈组织，无明显炎症，牙龈的外形恢复满意，质正常。
3.2 临时冠压迫塑形的操作注意点 临时冠压迫能获得良好的种植体颈部牙龈外形，达到长期的美学效果。但操作时要注意以下几点：一是制作塑形冠桥应适当恢复唇面凸度，减少对龈沟的刺激，对牙龈能进行有效的生理按摩，使其血液循环正常，保证牙龈组织的健康，便于牙龈袖口的形成。如果牙冠凸度过大，则牙龈因失去食物的按摩而软弱无力，可能产生废用性萎缩，同时牙颈部也因失去自洁作用而引起牙龈炎。二是临时冠颈部与牙龈密合，无悬突，无锐边，桥体龈组织面要高度抛光，便于塑形创面愈合时沿着桥体颈缘形态生长，同时维持牙龈乳头形态，为上部结构修复呈现红美学效果[8]。三是为了保持牙龈最佳美学效果，在牙龈塑形术后应延迟对最终的冠边缘进行定位，以使得牙龈完全恢复健康状态。
显示器自动开关机3.3 美观基台的牙龈塑形、维持形态的作用系统塑形器及基台形态单一，基台穿龈圆形与天然牙根部形态差异较大，金属基台金属透过牙龈外露，无法满足所有患者需要[9]。美观基台一方面可以将牙龈袖口进行完美的塑形，穿龈部分能与对侧同名牙牙龈协调一致，改善前牙黑三角问题。另一方面帮助牙龈再塑形，维持穿龈形态，帮助愈合与支持牙龈乳头附着。再则，CAD/CAM美观基台是通过模型扫描或直接口内扫描录入计算机，通过计算机辅助设计、数控机床自动加工而成，操作容易加工精度高，可根据塑形龈沟深度，制
作相应穿龈高度基台[10]。如果唇侧牙龈较薄，氧化锆基台不会透出金属基台颜，牙龈不会出现返青不自然的情况。
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