病例报告
青海省中医院肛肠科(810000) 张 颖
摘要 目的：对于损伤时间较长的、伴有组织轻度坏死的肛门外伤，能否I期愈合；损伤的肛门括约肌是否必须折叠缝合。方法：对于损伤时间较长的、伴有组织轻度坏死的肛门外伤，进行I期清创、肛门括约肌非折叠式的缝合，术后不加引流条引流。结果：损伤刀口I期愈合，肛门功能较为完整。结论：对肛门直肠外伤的，必须根据患者的损伤情况、生活环境(即饮食、排便情况)等因素多方面考虑，才能收到满意的疗效。 关键词 肛门外伤 综合考虑
中图分类号 R605
食用油抗氧化剂 肛门直肠的开放性损伤可由多种原因引起。对于地处高原、濒临牧区的青海省来说，除去一般的刀刺伤、树枝刺伤、锐石刺伤等原因外，还有牛角刺伤可以见到。笔者曾遇到一例严重的牛角顶伤。因病情严重，处理起来比较棘手，故介绍给同道。
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患者，女性，藏族,33岁，牧民。患者因牛角顶伤肛门部28小时而入院。患者于2006年8月13日午后不慎被牛角顶伤肛门部，致肛门部破裂、出血、剧烈疼痛。即往当地医院就诊，给予冲洗及简单缝合。因条件有限，仅缝合肛门左前方创面，肛门后部创面未予处理。次日傍晚转来本院。查体:T37.6℃,P 76次/分R19次/分,BP100mmHg/60mmHg，一般情况好，头颅、胸腹部、脊柱、四肢未见异常。血常规检查:Hb146g/L,WBC9.6×109/L,N0.831,L0.117, PLT266×109/L。
bdav完善其它相关检查后，在低位连续硬膜外麻醉下行肛门直肠修补术。查：肛门左前方严重挫裂伤，呈丁形创面，约5cm×3c m大小。肛门后方肛缘以上创面约12c m×7c m大小，组织约有1/4呈灰褐，并有淤血，伴有异臭味；肛门后方外括约肌皮下层、深层、耻骨直肠肌全层断裂(即肛直环仅留外括约肌浅层没有断裂)，尾骨裂成3块；直肠后方距齿状线约6cm处有一直径约3cm的穿孔，直肠后间隙外露，直肠后壁与骶前分离。首先将直肠粘膜裂伤及穿孔处缝合(缝合线用上海金环公司产4/0可吸收合成缝线，下同)，并将直肠粘膜与骶前筋膜缝合3针，缩小骶前间隙；尾骨切除(较小的)两块，剩余一块用周围组织包埋,(因尾骨是外括约肌浅层的附着点，尽量不要切除)；外括约肌及耻骨直肠肌断端缝合，重建肛直角；外括约肌浅层两侧对缝，加固肛管；外括约肌皮下层断端缝合，重建肛门外形；再切除多余的直肠粘膜，将直肠粘膜缝合于重建的肛管上；再与肛门后方的皮肤缝合，重建齿状线。肛门左前损伤重新清创缝合。后重置连续硬膜外麻醉行乙状结肠双腔造瘘术。术后给予加替沙星0.4g每日一次静点以控制感染。(其它略)。
患者肛门直肠处伤口Ⅰ期愈合。共住院12天出院。12月1日来院行乙状结肠还纳术。术前指诊检查：肛门外括约肌浅层收缩正常，内括约肌松弛(指诊感觉不到肛门紧张)，肛直角约为120o，肛门前方松弛，估计排气排液失禁。术后禁食3天，逐渐恢复正常饮食。5天后开始排软便，每日2次，有便意，能控便。术后13天拆除腹部刀口缝线出院。术后1个月随访，肛门控便功能正常。
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赵宝明、张书信认为：在少数民族地区肛门直肠的牛角伤多见[1]。如发现肛门括约肌撕裂时，应彻底清创，修补括约肌断端，用肠线按层次缝合尤其外括约肌需行Ⅰ期修补。粘膜应予内翻缝合，伤口一般不缝合，以便引流，若伤口较大，可缝合几针使其缩小，但不能影响引流[1]。孟荣贵及喻德洪认为：一般Ⅰ期缝合的伤口要求在创伤(6～8)小时之内进行，超过8小时除加用乙状结肠造口术外，还要于缝合处充分引流[2]。并且术中及术后要有每日一次的，以防止肛门狭窄[1]。另外,Stelzner报告27例肛管括约肌损伤病例，认为损伤后应Ⅰ期修补;Ⅱ期重建成功率低，他们的Ⅱ期括约肌重建无一例成功；因此对伴有肛管括约肌撕裂伤的病人除常规的结肠
全合成切削液配方86青海医药杂志2008年第38卷5期
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