姓名：郭***洁 | 性别：女 | 年龄：32岁 | |||
民族：汉族变压器风扇 | 科室：精神心理科 | 住院号：0001128065 | |||
联系地址：****市渑池县仰韶乡 | |||||
入院日期：2022年3月6日 | 出院日期：2022年3月9日 | ||||
诊断：中度抑郁症，焦虑症 | |||||
经过及处理意见： T:36℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:128/80/mmhg。一般情况可，步入病室，心肺腹未查及明显异常，四肢活动不受限，双下肢未见明显肿胀，生理反射存在，病理征未引出。 精神检查：神清，接触好，能主动述史，但思维迟缓，愁苦面容，情绪偏低，做事无头绪，对外界缺乏兴趣，疲乏无力，不想做事，也提不起精神做事，对生活缺乏信心，时有自责，有消极厌世观念，并时有头晕等躯体不适，未查及情感高涨表现，感知觉正常，智能初查无异常，自知力存在。 经心理及左洛复，米安林等药物。 带药出院，遵医嘱用药，静养休息，定期复查。 【案例一】 【一般资料】女性，56岁，退休 【主诉】女性,56岁,退休 停药后复现不悦、精力不足伴消极厌世、失眠二月余，总病程37年 【现病史】患者从1975年起无明显诱因出现头昏头胀，记忆下降，做事情无头绪，感到工作难以胜任，失眠，整夜睡不着，紧张焦虑，担心自己身体不好照顾不了小孩。在外面配服中药口服液，效果时好时坏，于1985年首次来我院门诊求治，诊断为抑郁症，给予氯米帕明，罗拉等。病情有所好转。以后病情时有反复，患者一边上班一边，先后服用过氯米帕明，丙米嗪，马普替林，氯氮平，喜普妙，赛乐特，氟西汀，舍曲林等药物。几十年间患者的病情反反复复，多次发作。一直在我院门诊。2007年10月份病情复发，表现哭泣，情绪低，兴趣索然，头昏头胀等躯体不适而首次住院，诊断抑郁症，经左洛复，米安林等药物，住院近二月于当年12月以痊愈出院。以后又分别于2008年11月，2009年3月，2009年4月，2011年8月，2012年4月先后6次因类似病情住院，均诊断为抑郁症，均经过药物好转后出院，但患者常常出院后自觉病情好转即自行停药，病情反复，患者最近一次住院日期为2012年4月17日，诊断同前，住院时经度洛西汀、启维等药物三周症状缓解出院，但出院后患者未能按嘱服药，在带药一周服用完后未来门诊续配药巩固，患者病情出现波动并渐加重，二个多月来患者情绪低落明显，多思多虑，少有笑容，提不起精神，不想做事，对生活失去信心，多次出现消极厌世的念头，但想到女儿又舍不得，夜眠更差，入睡难，自服氯硝才能小睡一段时间，自觉有生不如死的感觉，今日在女儿的陪同下***复诊，主动要求住我病区，门诊拟“复发性抑郁症”收住病房。病程中患者无昏迷抽搐史，无精神活性物质滥用史，无乱语，妄闻病史；病程中未出现过明显的兴奋话多病史；本次起病来患者食欲稍有减退，夜眠较差，二便基本如常，无明显性质改变。 厦门开病历证明【V信：eee21e】厦门医院诊断证明【V信：eee21e】厦门开医院证明【V信：eee21e】厦门开医院病例单病假单【V信：eee21e】厦门开医院病假条门诊病历书【V信：eee21e】厦门开免体测证明【V信：eee21e】厦门开医院免体证明【V信：eee21e】厦门开医院休学证明【V信：eee21e】厦门开医院休学病历证明【V信：eee21e】厦门开入职体检报告单【V信：eee21e】厦门体检不合格体检代检【V信：eee21e】厦门体检不合格代检人代替体检需要注意这几点【V信：eee21e】厦门怎么去医院开病历证明?【V信：eee21e】厦门医院可以开病历证明吗【V信：eee21e】厦门怎样弄到医院的病历证明【V信：eee21e】厦门在线制作仿真病历证明【V信：eee21e】厦门如何开诊断证明或者病例证明【V信：eee21e】厦门医院生病证明怎么开【V信：eee21e】厦门医院诊断证明去哪里开【V信：eee21e】厦门如何人开医院病历诊断证明【V信：eee21e】 【既往史】既往有高血压史多年，不规则服药，近月在服“左旋氨氯地平2.5mg/d，倍他乐克缓释片42.5mg/d”，血压控制基本正常；有糖尿病史多年，不规则服药，近月在服“格列齐特缓释片30mg/d”，血糖控制不平稳，时有波动；既往有过颈椎病史，曾查头颅MRI发现多发性腔梗史，否认甲亢等慢性疾病病史，否认药物过敏史。 【查体】。一般情况可，步入病室，心肺腹未查及明显异常，四肢活动不受限，双下肢未见明显肿胀，生理反射存在，病理征未引出。 【辅助检查】电脑血糖：10.6mmol/L。 【初步诊断】1.复发性抑郁症；2.高血压病；3.2型糖尿病。 【鉴别诊断】脑器质性精神障碍，虽然患者既往头颅MRI提示过腔梗史，但患者总病史三十余年，出现时间远远长于头颅影像学的检查之前，故排除器质性原因所致；而神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍，本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受到心理社会因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力相对完整，有求治要求。本患者虽也有焦虑、紧张和担心等体验，但是主要临床表现为情绪的不悦，悲观以及与情绪相关的一些躯体不适感，动力明显不足，乐趣兴趣缺乏，故而与神经症相鉴别。 【诊治经过】详见现病史中 【诊断结果】pm2.5监测1.复发性抑郁症；2.高血压病；3.2型糖尿病 【分析总结】1.患者本次病程2月余，表现为典型的抑郁发作症状（如情绪低落、兴趣下降、愉悦感缺乏、疲乏、食欲下降、失眠及明显的躯体综合症状表现）， 2.多次发作，社会功能受损，给本人造成痛苦； 3.总病程37年，反复多次发作，均以抑郁发作为主要表现，病程中无明显兴奋、话多等表现； 4.目前查体未发现器质性精神障碍依据，待辅助检查进一步排除其它器质性疾病以及其它精神疾病。 5.患者有高血压病、糖尿病史，一直不规则服药，内科诊断明确。 根据ccmd-3诊断标准，诊断复发性抑郁症 【一般资料】女性，14岁，学生 【主诉】无明显原因出现焦躁，易激惹，情绪低落，脑子中出现声音3年，加重伴失眠1年。 【现病史】患者小学四五年级开始无明显原因出现一个声音和自己说话，自己的想法他都能给自己说出来，自己意识不到的想法也能说出来，有时候这个声音会莫名其妙的让自己去摸女生的头发，有时候会让自己去捡地上的纸屑。这个声音就在自己的脑子里。曾到当地一精神病医院诊治，医生诊断为“精神分裂症”，因担心药物影响大脑而未服用。近一年来，出现情绪不好，觉得活着没有意思。考试前特别焦虑，考试的时候总觉得身边有人在指导自己。经常听到有人说自己是男生，说自己的乳房是发育的胸肌。走路时会强制自己按照地砖颜走，写作业必须按照统一格式，反复修改每一个字。明知道没有必要但是就是控制不住。一年来睡眠不好，容易醒，影后不容易入睡，早晨醒的早，每天睡眠时间大概在四五个小时。不愿意去学校，也不愿意和其他人接触交流，学习成绩较前明显下降。饮食二便基本正常。 【既往史】3岁时曾被当地医院诊断为“抽动障碍”，其他无异常。 【查体】体格检查未见异常 【辅助检查】 辅助检查三大常规，心电图，血液生化，胸片，脑电图均未见异常。抑郁自评量表得分总粗分59，标准总分73.75。焦虑自评量表得分，总粗分51分，标准总分63.75分。 【初步诊断】童年期情绪障碍 超音频电源【诊断依据】 童年期情绪障碍的诊断标准有： (1)情绪恶劣及自我评估过低。 (2)下述8项症状中具有2项或2项以上： 滑动水口机构①攻击行为;②睡眠障碍;③同其他的接触减少;④不愿上学;⑤成绩下降;⑥躯体主诉;⑦精力不足;⑧食欲和(或)体重改变。 (3)这些症状能说明患儿的行为较平时有改变。 (4)症状至少持续1周以上。此例患者有明显的抑郁，焦虑情绪和强迫症状，不愿意去学校，也不愿意和其他人交流，学习成绩较前明显下降，睡眠也出现问题，并且持续时间一年以上，影响了患者学习和生活，患者十分痛苦。据此可以诊断童年期情绪障碍。 聚氨酯防滑链【鉴别诊断】患者存在假性幻听（脑子里面有声音，说自己是男生，说自己的乳房是发育的等），应与精神分裂症等精神疾病进行鉴别，精神分裂症是思维，情感，行为的分裂，而患者除外假性幻听（患者的这个幻听是患者的强迫观念转化而来的）外，其情歌反应协调，自知力存在，思维正常，可以排除精神分裂症等重性精神障碍。患者情绪低落，焦虑，有轻生念头，有强迫观念和强迫行为，单一用抑郁症，焦虑症，强迫症来解释这些症状都是不可能的。同时结合患者的性格属于强迫型人格，比较追求完美，注重结果，事事要求做到最好。所以考虑童年期情绪障碍。 【诊治经过】患者入院后首先考虑到患者求治欲望比较强，14岁女孩，认知能力比较完整，家庭关系不良，家庭教养方式严厉，和父母之间缺乏交流沟通，父母对待患者多是批评为主。目前患者主要症状是抑郁，焦虑情绪，强迫观念，强迫行为，易激惹，假性幻听等，经主任医师查房确诊为童年期情绪障碍，制定方案是在药物:盐酸舍曲林25mg，一周够加量至50mg，每天早上一次，口服，奥沙西泮，15mg，每日三次，口服。结合心理，心理以患者为中心的指导原则，主要使用认知行为和家庭为主，以改善患者的情绪和行为异常。通过药物和6次心理，患者与母亲关系得到改善，不合理信念出现松动，情绪恢复正常，未在出现脑子里的声音。对自己过去的症状能够认识，愿意出院后继续维持，继续按时来进行后续心理，希望早日能自己管理自己心理。 【诊断结果】童年期情绪障碍 【分析总结】 1.误诊原因：患者四五年级时以“一个声音和自己说话，自己的想法他都能给自己说出来”为主诉看医生，当地医院医生在没有挖掘出其他症状的前提下，将此症状认为是一个假性幻听来对待，而患者此时又没有明显的情绪症状，因此误诊为“精神分裂症”也是可以理解的。但是在儿童期症状发展不充分的前提下，诊断精神分裂症还是需要慎重对待的，对于此患者来说，我们需要注意的是患者的幻听，到底是单一的一个假性幻听，还是患者的强迫观念的化声，一定要认真区分。这就需要我们精神科医生精神病理学的基本功一定要扎实，一定要有足够的临床经验，才不至于出现这样的情况。 2.对患者家属的心理，患者家属对疾病的不理解，会出现无法理解患者的言行。甚至出现指责，打骂患者等不利于患者康复的行为，同时会加重患者和父母的关系更加紧张，不利于患者疾病康复，及时给与家属心理支持和健康宣教，不仅可以缓解患者和家属的关系，也可以帮助患者获得家属的理解和支持，有利于疾病和康复。 | |||||
医师签字： | 时间：2022年3月9日 | ||||
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