妇产科晋升副主任（主任）医师病例分析
专题报告
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自动干手器2022年**月**日
一、病例简介
患者，女，13岁，未婚，0-0-0-0，因“不规则阴道流血2年，超声发现异常3天”入院。 现病史：患者月经初潮2018年2月，初潮后2年来月经均不规则，阴道流血持续4-5天，量中，每日需2-3片卫生巾，均未湿透，红，血止2-12天不等再次出现阴道流血，反复至今，经期无腹痛腹胀，无发热畏寒，无尿频尿急，无头痛头晕等不适，末次月经3月28日。患者2019年5月因无明显诱因下出现异常阴道流血，量多，约半小时湿透一片卫生巾，伴血块，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适，至江西当地医院就诊，予口服2月（具体不详），后不规则阴道流血情况同前；患者1月前至江西当地医院就诊，行超声检查示“宫颈口及阴道扩张，内见范围约64*27mm液性暗区”，考虑“月经失调”，予“妇科千金片及乌鸡白凤丸”口服1月，症状未见明显好转；患者3天前于江西当地医院复查，超声示“双子宫；宫颈管及阴道积液（考虑处女膜闭锁）；左侧附件囊性包块”，考虑“处女膜闭锁可能”，建议手术。患者为求进一步诊治，来我院就诊，查超声示“双子宫，阴道积液（阴道斜隔综合症可能），左卵巢内囊性块（黄体囊肿可能）”，现少量阴道流血，无腹痛腹胀，无发热畏寒，无头痛头晕等不适，急诊拟“阴道斜隔综合症”收住入院。 月经史：月经初潮2018年2月，月经周期7-17天，经期4-5天，量中，红，无痛经。末次月经：2020-03-28。
一般查体：体温：37.2℃，脉搏:106次/分，呼吸：19次/分，血压：108/71mmHg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
妇科检查：肛腹诊，外阴：未婚未产式，阴道：肛查触及阴道上端略膨大，无明显张力，宫颈：未查，子宫：可及双子宫，常大，未及压痛，活动度可，附件：左附件区略增厚，无压痛反跳痛；右附件区未及明显包块及压痛，其他：无殊。
辅助检查：入院查血常规、血生化、血凝、生殖内分泌激素全套、甲状腺功能、血肿瘤标志物、STD、肝炎系列、乙肝三系、胸片及心电图等未见明显异常。
2020-03-30本院经腹子宫附件超声检查示：盆腔内探及两个子宫。左侧子宫正常大，内膜厚0.34cm（双层），宫壁回声均匀。右侧子宫正常大，内膜厚0.29cm（双层），宫壁回声均匀。阴道内见5.6*4.1*3.0cm暗区，内液稠，下端距会阴口约1.6cm.右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见3.5*3.2*3.7cm囊性块，内呈絮状回声。备注：右肾正常大，回声无殊，左肾区未及明显肾脏回声。诊断结果：双子宫阴道积液（阴道斜隔综合症可能），左卵巢内囊性块（黄体囊肿可能）。
捆扎胶带初步诊断：阴道斜隔，双子宫，其他的，单侧肾缺如（左侧），左侧卵巢囊肿
诊疗计划：完善相关检查，排除手术禁忌后，择期行阴道斜隔切开术。
二、手术及预后
手术经过：患者在硬膜外麻醉下行“宫腔镜阴道斜隔切断术，处女膜修补缝合术”。术中置宫腔镜5%GS入水用自动液体膨阴道，宫腔镜下见：右下方可见右侧宫颈，略小，光滑，未见明显赘生物，宫颈口见经血流出，阴道左上侧壁可见一肌性斜隔组织，略突起，粉，隔表面光滑，未见明显开口，左侧宫颈因斜隔阻挡不可见。 手术操作：暴露阴道斜隔，用针状电切割器以斜隔最突出处为起始点逐步切开阴道斜隔组织，见暗红积血流出，约30ml，陈旧性经血流出后阴道壁包块完全塌陷，宫腔镜下无法完全探及斜隔边缘，行阴道检查，可及斜隔面积约2.0*1.5cm，遂行经阴道斜隔电切术，消毒尿道口，留置导尿。阴道拉钩暴露右侧宫颈，剪刀扩大斜隔边缘，完全切除斜隔组织，切缘电凝止血，2-0可吸收线连续锁边缝合止血。5-0可吸收线间断缝合处女膜5点裂伤。
术后常规病理：(宫腔)子宫内膜呈分泌期反应及子宫内膜息肉，(子宫病损）纤维平滑肌组织。
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出院诊断：阴道斜隔，双子宫，其他的，单侧肾缺如（左侧），左侧卵巢囊肿
出院医嘱：1.注意体息，避免剧烈运动，加强营养，避免感染；2.禁盆浴、游泳及性生活1个月；3.如有腹痛、阴道流血多、发热等不适及时随诊；4.术后1个月门诊复查；5、1月后复查CA125、甲状腺功能，必要时相关科室就诊；6、出院带药：无。
三、案例分析
知识点1
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异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致
AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB- A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）；全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB- C）、排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的AUB（ 简称：AUB- O）、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB- E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB- I）、未分类（not yet classified）的AUB（简称：AUB-N）。AUB-L 的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。
二、青春期异常子宫出血
工作票管理系统异常子宫出血是青春期女性中最常见的妇科主诉。青春期AUB最常见的原因为是无排卵性月经周期，这与下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟有关。 正常月经周期为包括下丘脑、垂体、卵巢和子宫的复杂反馈系统调控的结果。成人的月经周期为21-35日，平均28日，每次持续3-7日。一次月经的失血量中位值为30mL，正常上限为80mL。然而，在月经初潮后5-7年，月经周期存在较大的波动。在初潮后第1年，大约50%的月经周期为无排卵性。建立规律排卵周期所需的时间似乎与发生月经初潮的年龄有关。在小于12岁、12-13岁以及大于13岁
发生月经初潮的女孩中，初潮到50%的周期有排卵之间的间隔时间分别为1年、3年和4.5年。青春期异常出血的评估需要仔细询问病史和详细的体格检查。根据病史信息通常可将异常出血分为以下几类：闭经、不规则出血、严重子宫出血、因服用其他药物所致突破性出血、解剖结构异常等。根据体格检查结果可进一步缩小鉴别诊断的范围，以及指导随后的实验室或影像学评估内容。
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