重症肺炎继发重症机化性肺炎的救治
作者：屈朔瑶，宋立强
单位：西呼吸和危重症医学科
45岁女性患者因胸痛、呼吸困难2周入院，有哮喘病史，胸部CT可见多发空洞，渗出伴实变影，因行气管插管呼吸机辅助通气，且并未到非典型病原体。该病例考虑哪些诊断？是否与感染因素有关？如何选择措施？ 机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病，由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质、胶原组成，肉芽组织栓可以延伸至细支气管。2002年美国胸科协会/欧洲呼吸病学会建议将特发性的机化性肺炎命名为隐源性机化性肺炎（cryptogenic planned pneumonia，COP），与其他疾病相关的机化性肺炎则称为继发性机化性肺炎（secondary systemic pneumonia，SOP）。经过近20年的观察与研究，OP的病理、病理生理、临床特征及诊治原则逐渐被揭示，但临床的困惑主要在于其与感染性肺炎的鉴别诊断。本文就一例重症SOP的诊治进行报道。
钻机转盘
临床资料
一般情况患者，女性，45岁，主因“胸痛、呼吸困难2周”于2018年4月27日入院。
现病史
患者入院前2周感冒受凉后出现胸背部钝痛伴轻度呼吸困难，未在意，自服“感冒药”无好转。10天前呼吸困难进行性加重，胸部CT提示右肺上叶斑片状渗出影伴实变，内有少许空洞，中叶部分实变（图1）。当地医院给予头孢噻肟抗感染3天，呼吸困难持续加重，后出现Ⅱ型伴意识障碍、发热。外院给予气管插管联合呼吸机辅助通气，同时将抗感染药物调整为亚胺培南西司他丁+利奈唑胺4天，患者病情改善不明显，遂转入我科。自发病来患者精神、饮食、睡眠差，二便正常，体重减轻约5 kg。 图1 患者胸部CT
海泡石纤维既往及个人史
自幼有发作性气喘病史，未正规诊治。2年前行肺功能检查提示中重度混合性通气功能障碍，舒张阳性。遂开始按“哮喘”规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50 μg/250 μg）”；否认手术、外伤及输血史；过敏史不详。
入院查体
T 38.5℃， P 120次/min，R 32次/min，BP 115/70 mmHg，SaO2为92%（经口插管+呼吸机辅助通气，氧浓度100%）；双下肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音。腹软，浅表淋巴结未触及。
入院诊断
①重症肺炎，肺脓肿，气管插管术后；②肺癌？③支气管哮喘急性发作。
入院后检查
∙血气分析（FiO2为0.9）：pH 7.32，PaCO2 57 mmHg，PaO2 76 mmHg，HCO3- 31 mmol/L，SaO2 92%。
∙血常规：WBC 14.68×109/L，NEU% 90.8%，Hb 91 g/L。
∙D-Dimer 27.8 mg/L，Pro-BNP 457 pg/ml，PCT 0.936 ng/ml。
∙肝肾功能：Alb 25.4 g/L，AST 41 U/L，ALT 55 U/L。
∙痰涂片偶见G-短粗杆菌；痰培养示正常菌，痰真菌涂片为阴性，痰液浓缩集菌抗酸染为阴性；血培养（需氧+厌氧）为阴性。LPS阴性；G试验、GM试验为阴性；血清T-SPOT示抗原A和B均为0。
防堵风压取样器
∙血清肿瘤标志物：NSE 10.29 ng/ml，CEA 12.6 ng/ml，CA19-9 77.52 U/ml，CA125 107.9 U/ml。
∙ANCA及自身抗体均阴性。
∙ECG提示窦性心动过速，右束支传导阻滞。
∙复查胸部CT示右肺上叶多发空洞，右肺中叶实变影，左肺下叶背段少许支气管扩张合并感染（图2）。照明母线
图2 患者胸部CT
经过
入院后继续给予亚胺培南+利奈唑胺联合抗感染，辅以盐酸氨溴索化痰，雾化沙丁胺醇+布地奈德及静滴多索茶碱等平喘，那曲肝素钙0.4 ml/d预防性抗凝。
入院4天后复查血常规：WBC7.54×109/L，NEU% 71.1%，Hb 123 g/L，PLT 100×109/L，PCT 0.117 ng/ml；肝肾功能大致正常；CEA 14.7 ng/ml。患者氧合逐渐改善，遂将气管插管拔除、序贯高流量氧疗。
为明确患者右肺上叶空洞性质病变的原因，遂行床旁气管镜检查。镜下示气管及左右各叶段支气管均未见明显异常；支气管肺泡灌洗（右肺中上叶）未查见肿瘤细胞，结核相关检查均阴性，13种呼吸道病原体核酸检测提示嗜麦芽窄食单胞菌阳性；肺组织活检病理：（右肺上叶后段）组织慢性炎伴炭末沉积，肺泡腔内纤维母细胞增生，局部有机化性肺炎样改变。
第10天复查胸部CT：右肺上叶空洞较前明显吸收，右肺中叶实变较前缩小（图3）。虽然患者呼吸困难明显减轻，肺部病变明显吸收，但复查CEA水平继续升高，遂行CT引导下肺穿刺活检并复查胸部CT（图4），病理回报光镜下可见梭形细胞增生，纤维组织增生伴慢性炎，间质呈机化性改变。鉴于临床症状、实验室检查及肺部影像学改善，考虑肺部感染的经验性有效，遂安排转回当地。
图3 患者胸部CT
图4 患者胸部CT
出院后在外院继续给予青霉素联合左氧氟沙星抗感染1周，遂返家休养。2周后患者再次出现低热，但无明显咳嗽及呼吸困难。复查胸部CT示左肺下叶新发大片实变影，右肺上叶后段新发斑片状渗出伴结节影，右肺中叶实变影无明显变化（图5）。
图5 患者胸部CT小型洗衣粉生产设备
再次入院后查血常规：WBC 5.9×109/L，NEU% 65.8%，Hb 105 g/L；PCT 0.02 ng/ml，LPS、G试验、GM试验均阴性。血沉54 mm/h；CEA 3.86 ng/ml。给予比阿培南（0.3 g，bid）+左氧氟沙星（0.5 g，qd）抗感染。
为明确患者左下肺新发病灶性质，再次行气管镜检查：镜下气管及左右肺各叶段支气管均通常，黏膜光滑，未见明显异常。分别于右肺上叶及左肺下叶进行支气管肺泡灌洗，BALF结核及肿瘤相关检查均阴性，涂片未查见有意义的细菌；13种病原微生物核酸检测均阴性。于右肺中叶及左肺下叶背段分别取肺组织活检，病理提示（右肺中叶）少许纤维组织增生伴急、慢性炎细胞浸润及小灶炭末沉积。（左肺下叶背段）肺组织慢性炎症，局部炭末沉积及间质出血。三维激光扫描技术
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