矿物质及骨代谢紊乱
矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD） 活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)《活性维生素 D 的合理应用》 专家协作组慢性肾脏病(CKD)， 特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱， 其可以引起全身多系统的损害， 包括骨病及心血管疾病。 根据 K/DOQI 指南的建议， 从 CKD3 期就应开始进行有关的检测和。
监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一， 其不仅可引起骨骼的严重损害， 而且可以加重钙磷代谢异常， 引起皮肤痰痒、 节能转轮除湿机贫血、 神经系统损害及心血管疾病等。
活性维生素 D 是 SHPT 的重要药物， 不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的， 也有利于 SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转。
但是使用活性维生素 D txue不加监测， 又会导致一系列不良后果。
因此， 必须合理使用活性维生素 D， 并严格监测血 iPTH、 钙、 磷和钙磷乘积(CaxP)等。
一、 CKD 患者校正的血清总钙、 血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据 CKD 的不同分期， 要求血 iPTH 及钙、 磷水平维持在目标值范围。 见表 1。
钙磷乘积应55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表 1 CKD 不同时期 iPTH 及血钙、 磷水平的目标范围PTH 目标范围CKD 分期钙磷维持水平CaP3 期35~70pg/ml(3.85~7.7pmol/L)8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)2.7~4.6mg/dl(0.87~1.49mmol/L)4 期70~110pg/ml(7.7~12.1pmol/L)5 期150~300pg/ml(16.5~33pmol/L)8.4~10.2mg/dl(2.10~2.54mmol/L)3.5~5.5mg/dl(1.13~1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准， 矫正钙=血清总钙+0,8x(4 一血清白蛋白浓度 g/dl);5 期患者血钙、 磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳**CKD5 期患者血钙、 磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、 继发性甲旁亢的原则(一) 降低血磷1. 限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于 800‐1000mg 以内。
2. 磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。
(1) 含钙的磷结合剂， 如碳酸钙、 醋酸钙等， 并于餐中服用， 以最大程度发挥降血磷的作用。油炸锅
(为防止高血钙， 由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过 1500mg/d， 包含饮食在内的总钙摄人量应低于 2019mg/d)。
(2) 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂， 有条件可选择不含钙的磷结合剂， 如 Renagel(SevelamerHCL),碳酸镧等。
(3) 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26mmol/L(7mg/dl)， 可短期(3‐‐4周)使用含铝的磷结合剂， 然后改用其它制剂。
3. 充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。
(二) 调整血钙CKD 各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。
对于低血钙伴有低钙症状或 iPTH 高于目标值范围者， 可补充钙剂或使用活性维生素 D
制剂。
同时须防止高血钙。
透析患者血钙浓度2.54mmol/L(10.2mg/dl)时应采取措施， 如减少或停用含钙制剂及活性维生素 D、 使用低钙透析液(1.25mmol/L 或更低)等。
(三) 活性维生素 D 的应用应根据PTH 水平， 合理应用活性维生素 D。
在应用过程中密切监测 iPTH、 钙、 磷水平，调整药物剂量。
SHPT 应早期检测， 早期， 当 GFR60ml/min 时应开始 ROD 的评价。
CKD 应早期检测， 早期， 当 GFR60ml/min 时应开始 ROD 的评价。
以最小的活性维生素 D 剂量， 维持学 PTH、 Ca、 P 在合适的目标范围， 避免不良反应。
(四) 经过规范的药物仍不能控制的严重的 SHPT(iPTH 持续800pg/ml)， 并且有顽
固的高钙血症和(或)高磷血症， 对抵抗者， 以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁 腺腺瘤或结节者， 建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。
三、 继发性甲旁亢时活性维生素 D 的合理应用(一) 作用机制I. 直接作用:作用于甲状旁腺， 降低 PTH 基因的转录， 减少甲状旁腺细胞的增殖， 抑制PTH 的合成与分泌。
2. 间接作用:促进小肠对钙的吸收， 提高血钙水平， 反馈抑制 PTH 分泌。
(二) 适应证1.CKD3,4,5 期的患者， 血浆 iPTH 超过相应目标范围时(CKD3 期70pg/ml,CKD4 期永磁同步电机反电动势110pg/ml,CKDS 期300pg/ml)， 需给予活性维生素 D 制剂。
2. 活性维生素 D 前， 必须纠正钙、 磷水平异常， 使 CaxP55 mg2/dl 2。
3. 无肾功能迅速恶化， 愿接受随访的患者。
毛豆采摘机 (三) 活性维生素 D 使用方法目前国内的活性维生素 D 制剂有 1,25 (OH)2D3 及 1‐ct 羟维生素 D’。
下面就 1,25(OH)}D，的应用方法推荐如下。
1.小剂量持续疗法:主要适用于轻度 SHPT 患者或中重度 SHPT 患者维持阶段。
用法:0.25ug， 每天 1 次， 口服。
剂量调整:(1) 若能使 iPTH 降低至目标范围， 可减少原剂量的 25%‐50%， 甚至隔日服用。
并根据 iPTH水平， 不断逐渐调整剂量， 避免 iPTH 水平的过度下降及反跳， 直至以最小剂量维持 iPTH 在目标值范围。
(2) 横孔螺母如果 iPTH 水平没有明显下降， 则增加原来剂量的 50%， 4‐8 周后 iPTH 仍无下降或达到目标范围， 可试用大剂量间歇疗法。
2.大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度 SHPT 患者。
用法: iPTH300‐500pg/ml， 每次 1‐2ug， 每周 2 次， 口服; iPTH500‐1000pg/ml， 每次 2‐4ug， 每周 2 次， 口服; iPTH1000pg/ml， 每次 4‐6ug， 每周 2 次， 口服。
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