胸针设计一、高血压的临床评价
对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的：
●证实患者的血压确系长期增高,并查明其血压水平；
●排除继发性高血压,或出其病因；
●明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；
●询问及检查患者有无可能影响预后及的其他心血管病危险因素。
1．1病史
全面的病史采集极为重要,应包括：
●家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；
●病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压及其疗效、副作用；
●症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其情况； ●有无提示继发性高血压的症状；
●生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量,吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；
●药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服、非固醇类抗炎药、甘草等；
●心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素,包括家庭情况、工作环境及文化程度。
1．2体格检查
全身的体格检查非常重要,除按下述方法仔细测量血压外,还应检查下述诸项内容： 齿轮修复
●测量身高和体重,计算体重指数〔BMI：BIM=体重〔公斤/身高〔米的平方；
●心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现；
●肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛；
●腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和其他肿块；
●眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。
1．3血压测量
测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压,需要加以注明。
由于血压的特点是有明显波动性,需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。
1．3．1诊所偶测血压
诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法,由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下：
①被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡,排空膀胱。
②被测量者取坐位,最好坐靠背椅；裸露右上臂,肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病,首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位,老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者,应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。不论被测者体位如何,血压计应放在心脏水平。
③使用大小合适的袖带,袖带内气囊至少应包裹80%上臂 。大多数人的臂围25-35cm,宜使用宽13-15cm、长30-35cm规格的气囊袖带,肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带,儿童用较小袖带。
④将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。
⑤最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式气压表或符合国际标
准〔BHS和AAMI的电子血压计,需与水银柱式血压计同时测值校正。
⑥测量时快速充气,气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg<4.0kPa>,然后以恒定速率<2-6mmHg/秒>缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。
⑦在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相与第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相<消失音>。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者,以柯氏音第Ⅳ时相<变音>定为舒张压。
⑧血压单位用毫米汞柱<mmHg>,在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡<kPa>的换算关系,1mmHg=0.133kPa。
⑨应相隔2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg,则相隔2分钟后再次测量,然后取3次读数的平均值。
1．3．2自我测量血压
自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压,简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息,在提示单纯性诊所高血压〔即白大衣性高血压>、评价降压效应、改善依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压上已成为诊所偶测血压的重要补充。
自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计,但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准<BHS和AAMI>的上臂式全自动或半自动电子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时,也以2次读数的平均值记录,同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言,自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值,推荐135/85mmHg为正常上限参考值。
1．3．3动态血压监测
动态血压监测应使用符合国际标准〔BHS和AAMI的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间15-30分钟,白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时,如果仅作诊断评价,可以只监测白昼血压。推荐以下正常值参考标准：24小时<130/80mmHg,白昼<135/85mmHg,夜间<125/75mmHg。正常情况下,夜间血压均值比白昼血压均值低10%-
20%。
动态血压监测提供24小时、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度,能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律,与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。因此,动态血压监测具有潜在的应用前景。临床上可用于诊断评价单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大〔同次或不同次等患者。并为临床科学研究〔如正常及异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、新抗高血压药或合并的降压时程及稳定性等提供有用的手段。
自测血压和动态血压监测虽有上述优点,但其预后价值是否优于常规的血压测量方法,还未经前瞻性、设对照、样本大小适当和以病残率或死亡率为绺的临床试验评价过。因此目前它们不能取代常规测量方法,只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。
1．4实验室检查
全血细胞计数
尿常规：肉眼血、蛋白、糖,镜检,比重、Ph值。
血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇。
心电图
防潮密闭门
其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果,需要时〔据患者的需要和可能可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有靶器官损伤,提示左室肥厚或其他心血管病者,应做超声心动图,因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于决策。同样,若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病,应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病,应做肾超声图。
二、高血压的定义与分类
2.1按病人的血压水平分类
血压水平与心血管病危险呈连续性相关,高血压的定义是人为的。我国四次修订高血压定
义,与目前国际上两个主要的高血压指南的血压分类基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血压指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,与JNC-VI指南相一致。WHO/ISH指南委员会的专家认为"期"有指病程进展阶段的涵义,而目前仅按血压水平分类,不反映病程,故用"级"而不用"期"。除以1、2、3级〔与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应取代JNC-VI中的1、2、3期；将临界高血压列为1级亚组,将收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压,将收缩压140-149mmHg,舒张压<90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压外,两个指南的分类标准相同。其中WHO/ISH指南强调,患者血压增高,决定应否给予降压时,不仅要根据其血压水平,还要根据其危险因素的数量与程度；"轻度高血压"只是与重度血压升高相对而言,并不意味着预后必然良性。
本指南基本上采用《1999WHO/ISH高血压指南》的分类标准。它将18岁以上成人的血压,按不同水平分类如表1。
表1 血压水平的定义和分类〔WHO/ISH
类别 | 收缩压
<mmHg> | 舒张压
<mmHg> |
理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压<"轻度"> 亚组:临界高血压 2级高血压<"中度"> 3级高血压<"重度"> 单纯收缩性高血压 亚组: 临界高血压 | <120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 ≥180 ≥140 140-149 | <80 uasa<85 85-89 90-99 90-94 100-109 ≥110 <90 <90 |
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患者收缩压与舒张压属不同级别时,应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史,目前正服抗高血压药,血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为高血压。
2.2按病人的心血管危险绝对水平分层
高血压患者的决策不仅根据其血压水平,还要根据下列诸方面：1、其他危险因素的存在情况；2、并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病；3、靶器官损害；4、患者的个人、医疗等情况。为了便于将危险性分层,WHO/ISH指南委员会根据"弗明汉心脏研究"观察对象〔年龄45-80岁,平均60岁的10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的资料,计算出年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇、早发性心血管病、靶器官损伤及心血管病和肾脏病史中某几项合并存在的对日后心血管事件绝对危险的影响,列于表2、表3。
表2 影响预后的因素
心血管疾病的危险因素 | 靶器官损害 | 并存的临床情况 |
I、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平<1-3级> 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L〔220mg/dl 糖尿病 早发心血管疾病家族史〔发病年龄男<55岁,女<65岁 II、加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 | 左心室肥厚〔心电图、超声心动图或X线 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177mmol/L〔1.2-2.0 mg/dl 超声或X线证实有动脉粥样斑块<颈、髂、股或主动脉> 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 | 脑血管疾病 缺血性中风 脑出血 短暂性脑缺血发作<TIA> 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭〔血肌酐浓度>177mmol/L或2.0 mg/dl 血管疾病 夹层动脉瘤折叠耳机 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 |
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氢键受体
表3 按危险分层,量化地估计预后
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