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34 肾病科紫癜肾(过敏性紫癜性肾炎)中医诊疗方案(2017年版)

紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考《中医内科学》（吴勉华、王新月主编，第9版，中国中医药出版社，2012年）。

诊断要点：

（1）皮肤瘀点瘀斑。CC数据

（2）血尿和（或）蛋白尿，或并见腹痛、关节疼痛，甚则便血、水肿等。

2.西医诊断标准

参考《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会主编，第1版，人民卫生出版社，2011年）。

（1）过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现。

（2）有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等。

（3）肾活检表现为系膜增生、IgA在系膜区沉积。

（4）肾小球滤过率eGFR＞30ml/min／1.73m2。

（二）证候诊断

1.热伤血络证

起病急，皮肤紫斑颜鲜红，弥漫四肢、躯干部；肉眼血尿或镜下血尿，和/或蛋白尿；可伴发热，口渴，咽痛，关节痛，腰痛，腹部疼痛，或见黑便。舌质红，苔黄，脉数有力。

2.脾肾气虚证

皮肤紫癜反复，蛋白尿、血尿，倦怠乏力，气短懒言，口淡不渴，食少纳呆，脘腹胀满，大便不实，下肢浮肿。舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。

3.肝肾阴虚证

皮肤紫癜消退反复，血尿、蛋白尿，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干咽燥，手足心热，大便干燥。舌红少苔，脉细数或沉细。

4.脾肾阳虚证

皮肤紫癜消退反复，蛋白尿、血尿，畏寒肢冷，面晄白，神疲乏力，面浮肢肿，纳差，尿少便溏。舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。

5.兼证

（1）湿热证

口干口苦，纳差腹胀，身重困倦，大便不畅或秘结，尿短赤涩痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

（2）瘀血证

面黧黑，皮肤瘀斑，肢体麻木，腰痛固定，肌肤甲错。舌质紫暗或有瘀斑，脉（细）涩。

二、方法

（一）辨证论治

1.热伤血络证

治法：清热凉血

①推荐方药：犀角地黄汤或清营汤加减。药物组成：水牛角先煎、生地、丹皮、玄参、赤芍、黄芩、黄连、竹叶心、丹参、麦冬、金银花、连翘、白茅根、小蓟、生甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗技术：根据患者证候特点选用清热凉血中药或随证加减，煎煮后取药汁适量倒入浴盆中，水温宜在40～42摄氏度之间，将药液浸泡至双膝关节以下肢体（如臀部及大腿

有紫癜可坐浴，上肢有紫癜也可将上肢泡入药水中），每次浸泡20～30分钟，每日1～2次。注意水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

2.脾肾气虚证

治法：健脾益肾

①推荐方药：六君子汤合六味地黄汤加减。药物组成：人参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗技术：根据患者证候特点选用健脾益肾中药或随证加减，操作方法同上。

3.肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾

①推荐方药：知柏地黄丸加减。药物组成：知母、黄柏、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、龟板先煎、女贞子、旱莲草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注

射剂）。

②中药泡洗技术：根据患者证候特点选用滋补肝肾中药或随证加减，操作方法同上。

4.脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

①推荐方药：真武汤合补中益气汤加减。药物组成：茯苓、炒白术、白芍、制附子先煎、黄芪、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、车前子包煎、生姜、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗技术：根据患者证候特点选用健脾补肾中药或随证加减，操作方法同上。

5.兼证

（1）湿热证

治法：清热除湿

①推荐方药：三仁汤加减。药物组成：薏苡仁、白蔻仁后下、杏仁、厚朴、通草、法半夏、滑石包煎、淡竹叶等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗技术：根据患者证候特点选用清热除湿中药或随证加减，操作方法同上。

（2）瘀血证

治法：化瘀止血

①推荐方药：桃红四物汤加减。药物组成：桃仁、红花、生地黄、川芎、当归、赤芍、丹皮、小蓟、生蒲黄包煎等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗技术：根据患者证候特点选用化瘀止血中药或随证加减，操作方法同上。

（二）其他中医特疗法

1.中药敷贴疗法

药物：对于体质偏阴虚的患者，选用滋阴、清热、化瘀、通络方药碾末，姜汁调匀后制成

药贴；对于体质偏阳虚的患者，选用温阳、益气、化瘀、通络方药碾末，姜汁调匀后制成药贴。

方法：坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应的穴位，每次4～6贴，每次敷药时间2～6小时，每日1次，7天为一疗程。常用穴位：肾俞、复溜、足三里、脾俞、气海等。

2.中药离子导入：对腰痛明显者，可予中药辨证方离子导入患处，每日1次，每次20分钟。

3.耳穴压豆：对失眠不寐者，可取耳穴心、肾、神门、皮质下等；对腰酸、腰痛者，可取耳穴腰骶、肾等。将王不留行籽或磁珠贴压，上述耳穴(单侧)分别各贴置一块，间隔1～2天后撕去，贴另一耳穴，反复交替。每次揉按各穴共20分钟左右，以加强刺激。

4.中药保留灌肠：对大便干结者，可予中药辨证方，浓煎取汁约100～200ml待温度至39～40℃时以灌肠器灌入肠道，保留30min后排出，每日1次。

5.可根据患者具体病情选择应用中药熏蒸自控仪、熏蒸床等设备进行。

（三）西药

参考中华医学会编著或修订的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（2011年）及改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）（2012年）肾小球肾炎临床实践指南。具体包括：（1）对紫癜性肾炎伴有持续蛋白尿＞0.5～1g/d/1.73m2的患者视血压的情况应用ACEI/ARB；（2）对紫癜性肾炎经ACEI/ARB后蛋白尿持续>1g/d/1.73m2且eGFR＞50ml/min/1.73m2的患者，可给予糖皮质激素6个月；表现为肾病综合征型新月体性紫癜性肾炎的患者，使用糖皮质激素及环磷酰胺；（3）对贫血、感染等并发症采取相应的措施。

（四）护理调摄要点

1.饮食：以清淡为宜，忌辛辣、肥甘厚味及烟酒，避免进食诱发紫癜的食物。

2.皮肤护理：严密观察紫癜的部位、颜及消退时间，保持皮肤清洁干燥，避免接触诱发紫癜的异物。

3.生活护理：起居有节，劳逸适度，预防外感。

4.情志护理：保持心情舒畅，避免焦躁及抑郁等不良情绪。

5.起居：合理安排休息，积极预防感冒，注意随季节变化及时增减衣被;冬季室温最好保持在20摄氏度左右，以免因室外温差过大而引起感冒或加重病情。

三、疗效评价

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。

（一）评价标准

1.中医证候疗效评价标准

临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，<95%。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，<70%。

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

2.西医疗效评价标准原水管

临床痊愈：皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失；尿红细胞消失，尿蛋白转阴,24小时尿蛋白定量<0.2g，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。

显效：皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失；尿红细胞减少≥50%，尿蛋白减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。

有效：上述症状与体征明显好转；尿红细胞减少≥25%，尿蛋白减少≥25%，肾功能改善或维持原水平，持续3月以上。

无效：未达到上述标准。

（二）评价方法

1.中医主要症状积分表

症状	无医用泡棉（0分）	轻度（2分）	中度（4分）	重度（6分）
皮肤紫癜	无	四肢皮肤散在瘀点瘀斑	四肢、躯干皮肤小片状瘀斑	四肢、躯干皮肤弥漫大片瘀斑
血尿	无	镜下血尿，尿红细胞＜1+	镜下血尿，尿红细胞1+～2+	肉眼血尿，尿红细胞≥3+
蛋白尿	无	尿中有泡沫，尿蛋白＜1.0g/d	尿中有较多泡沫，尿蛋白1.0～3.0g/d	尿蛋白≥3.0g/d
腹痛	无	轻微腹痛，不影响生活	较重腹痛，但能忍受	严重腹痛、不能忍受，并伴见吐泻或黑便
关节疼痛	无	关节稍疼痛，不红不肿，不影响活动	关节疼痛能忍受，但稍红肿，活动不利	关节疼痛明显，伴红肿及活动受限
倦怠乏力	无	偶感疲乏，可坚持轻体力劳动	活动后即感乏力，勉强支持日常活动	休息后仍感疲乏，不能坚持日常活动
尿少浮肿	无	尿量略减少，1000ml～1500ml/d，晨起眼睑浮肿	尿量减少，500ml～1000ml/d，眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷	尿量减少，少于500ml/d，水肿明显甚至波及全身，按之凹陷如泥
气短懒言	无	劳累后气短	一般活动即气短	懒言，不活动也气短
触摸屏手套腰痛或腰酸	无	偶尔发生oel	每天疼痛或酸软时间少于3小时	持续疼痛或酸软
口干咽燥	无	口干能耐受	口干饮水后缓解	口干饮不解渴
手足心热	逆王水无	偶有手足心热	时时手足心热	手足心热明显，伴心烦不宁