来成军1，熊晖2，陈修德2，王滕滕2
$.庆云县人民医院泌尿外科，山东德州253700#.山东第一医科大学附属省立医院泌尿外科，山东济南250021)
The self-resembled surgical devices used in retrograde intrarenal stone surgery
LAI Chengjun1,XIONG Hui2,CHEN Xiude2,WANG Tengteng2
(1.Department of Urology,People's Hospital of Qingyun County,Dezhou253700#.Department of Urology, ShandongProvincialHospitalA f iliatedtoShandongFirst MedicalUniversityJinan250021%China)
ABSTRACT:Objective To introduce a self-resembled flexible ureteroscopic irrigation device and stone basket holder made w+h some commonly used materials,and to present our initial experiences using the devices in retrograde intrarenal stone surgery.Methods We used the infusion apparatus,extension tube,three-way plug valve,Luer one-way valve,ordinary syringe, and negative-pressure spring to assem
ble the irrigation device with different functions.Besides,we prepared a stone basket holder with plastic billboard clips.In this study,we used these two devices experimentally in76stone surgeries.Results The irrigationdevicecoulddoreal-timeconver*ionofmanual*yringeirrigation continuou*irrigationandnegative-pre*ure*uction. The*toneba*ketholderenableda*urgeonto*imultaneou*lymanipulatetheflexibleuretero*copeandoperatea*toneextraction basket.All operations were successful.The mean lithotripsy time was(42.4土12.8)min.The mean stone extraction time was (10.6土2.8)min.The saline perfusion volume was(1530土660)mL.After operation,fever occurred in3cases(3.9%)wth body temperature above38.0V and low back pain occurred in6cases(7.9%).After3months,70patients met the stone removal ciiteria,and the overall stone-free r ate was9.21%.Conclusion The self-resembled irrigation device is flexible,eff--cientandcost-effective.Thestonebasketholdercanimprovethestoneextraction.Thesetwodeviceshelptobe t ercomplete retrogradeintrarenalstonesurgery.
KEY WORDS:flexible ureteroscopy；retrograde intrarenal stone surgery；irrigation device；stone basket holder
摘要：/的利用日常生活和临床工作中常见材料自制一种软镜碎石手术用灌注设备及套石篮固定装置， 介绍其初步应用于手术的实际效果。12利用输液器及其延长管、三通旋塞阀、单向阀、注射器、负压器恒压弹簧组装成具有不同功能的灌注设备，并使用塑料广告夹组装成套石篮固定装置，在76例软镜碎石手术中实验性地使用了上述设备。结4自制的灌注设备可实现人工推注、持续灌注或负压吸引等功能的实时转换。套石篮固定装置，可实现主刀医师一人独立操作软镜及套石篮。所有患者均顺利完成手术，碎石时间为(42.4土12.8)min，套石时间为(10.6土2.8)min，注水量为(1530土660)mL。术后体温超过38.0k 者3例(3.9%)，腰痛6例(7.9%)术后3月达到结石清除标准者70例，总体清除率为92.1%。结#自制的灌注设备，灵活高效，性价比高；在固定装置辅助下，套石操作更协调，可有助于更好地完成输尿管软镜碎石手术。 关键词：输尿管软镜；输尿管软镜碎石术；灌注设备；套石篮固定装置
中图分类号:R612文献标志码:A DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.202101017
输尿管软镜手术因其几乎无创、术后痛苦小、恢复快等特点，已经成为临床上泌尿系结石的理想选择(12)。术中为了保持视野清晰，需要利用灌注设备不断地向肾内注入液体。在灌注过程中，需要兼顾效率及安全，掌握适当的注水压力，在提供清晰视野
收稿日期：2020-05-20修回日期2020-0727
基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目(No.2019WS480)
通信作者：王滕滕，主治医师•E-mail：357006250@qq；
ca3420
陈修德，主任医师•研究方向：泌尿系结石•
E-mail:scistone_2019@163，系共同通信作者
作者简介：来成军，学士学a，副主任医师•研究方向：泌尿系结石•E-mail：laichengjun668@163 的同时，降低灌注流量和压力至关重要3。为此，我们利用日常诊疗工作中常用的一些装置，自制了一套注射器人工灌注设备，可单手操作、灵活简便、经济高效。主刀医生操作套石篮取石，这可能是未来软镜手术发展的趋势⑷。我们利用日常生活中常用的塑料广告夹改装自制的套石篮固定装置，可实现主刀医师一人独立操作软镜及套石篮，术中套石操作更协调'本文将详细介绍这两个自制设备的组装方法，并回顾性分析、总结其在76例输尿管软镜碎石术中的初步应用经验。
1材料与方法
1.1组装注射器人工灌注设备
1.1.1材料准备普通输液器1个，输液器延长管
1个，三通阀1或2个，医用鲁尔单向阀2个,
20mL普通注射器1个，负压器弹簧1个（图1）。
图1自制灌注设备所需材料
1.1.2标准灌注设备的组装先将三通旋塞阀的侧端及头端分别连接一个鲁尔单向阀，然后拔出器推杆，将负压弹簧器于推杆上，组装成具压抽吸功能的器，再连接器与三通阀。最后，输液器管连接于通阀头端的向阀，然后桥接内镜进水阀，输液器连接侧端的单向阀，而桥接灌注液袋。旋紧接头，保证装置的密闭性（图2）。
A：三通旋塞阀侧端及头端分别连接一个鲁尔单向阀；B：将负压弹簧器套置于注射器推杆；C：组装注射器；D：连接注射器与三通旋塞阀；E：三通旋塞阀头端的单向阀连接输液器延长管后桥接内镜进水阀，侧端的单向阀连接输液器，继而桥接灌注液袋。DD LM0558
图2组装标准的灌注设备
1.1.3更多功能灌注设备的组装通过桥接另外一个三通阀，旋转调节阀，可实现灌备不同功能的。具体过：将标准灌备头端桥接另一通阀的侧端，通阀头端通过输液器管连接内镜，尾端可根据需要，连接另一袋灌注液或压吸引器。通过向阀，控制器灌：备的开关（图3）。
A：开启注射器灌注设备，通过注射器向镜内灌注液体；B：关闭注射器灌注设备，箭头所指接口通过连接灌注液或负压吸引器，实现持续灌注或负压吸引功能。
图3其他功能的灌注设备
1.2制备套石篮固定装置该装置的设计原型为塑料材质的双头广告夹，可多向调节。计的装置头端0.5cm或1cm的塑料夹，用固定石篮；尾端为开口2cm的夹子，夹持固定于镜体0端夹子内衬以塑料软垫，用来缓冲压力，保护镜体及套石篮。头尾端通过10个可活动串珠连接，能实现360°。、拉伸。装置总长约15cm，可根据需要，拆卸串珠，调整设备长度（图4）。
图4套石篮固定装置实体图
1.3自制设备的组装灌备所用的输液器及其延长管、三通阀、鲁尔单向阀、普通器均为一次性使用的、环氧乙烷灭菌合格的医用制品
压弹簧器为重复使用的金属制品，可选用环氧乙烷、辐蒸汽灭菌。套石篮固定装置外观为无透明的热塑性塑料，材医用级聚苯乙烯，可选择用环氧乙烷灭
1.4应用自制设备辅助输尿管软镜手术研究对象为2019年1—12月在山东省立医院泌尿外科接受输尿管软镜碎石术的76例肾结石，其中男性39例，女性37例；年龄23〜62岁。所
侧肾结石，其中左侧41例，右侧35例；单发者54例，多发者22例。结石累计最大直径为（15.1+3.9）mm。术前J管2周，术中留置F12/14软镜鞘，使用Olympus电子软镜（URF P5，外径F8.4，内径F3.6）及200.m钦激光光纤进行碎石。助手向制的灌注设备，根据术中调节进及推压力。用套石篮或“钓鱼法”将下盏结石位移至中盏或肾盂，然后将结石粉最大径"4mm，最后利用自制的套石篮固定装置，由术人操作网篮取出较大的碎石。手术由同一术者和助，记录所的手术、用、术后体温及围术期并发症。术后留J管，2〜4周后拔除。拔管后2〜4周复查尿路平片（plain film of kidney-ureter-bladder,KUB）平片，若结石最大径"4mm见明显结石影，则定义为结石清除。计用忘士）表示，计数用例（％）表示。方案经医院伦理批准后，所与临床的患者术前同'
2结果
将自制的标准灌备与输尿管软镜相连，由一名有经验的助手操作灌备，轻压注射器，可见稳定的水流自镜体头端流出，后，灌注液可自动快速器，同时可防止液体从内镜回流至装调节阀，液体可不经器灌入内镜。根术中需要，可用同样的方法调节另一多功能的灌备，可实现人工推注、持续灌压吸引等功能的实时切换（图5A）。
在术中，固定装头端石篮，尾端固定于镜体，医一镜，一可通过调、串珠实现网篮的进出（图5B）。
所顺 术，碎石时间为（42.4士128）min，石（10,6士2,8）min，
（1530+660）mL。术后体温超过38.0°C者3例（3.9%），腰痛6例（7.9%），无脓毒血症者，积极后次；无性血尿者，围术期输血。随访发现，术后3月达到结石清除标准者70例，总体清除率为92.1%,6例未清除者均合并肾下盏结石。
A：调试灌注设备；B：网篮的调节。图5自制设备术中应用实景
3
安装网
近年来，尿石症的微创技术发展较快，特别是输尿管软镜了广泛的应用页，多数指南推荐软镜用于"2cm的肾结石和输尿管结石的一线[2，-7]，对于软镜碎石术，理想的灌备应该具备3个条件：①能够保持视野清晰；②避免过高的肾盂内压；③操作灵活简便，经，稳定性好「8切。目前临床要应用3种灌注方法，器注水法、吊袋法、灌注泵法。其中器注水法应用单动力灌系统或普通器人工推注液体，术中可根据视野和手术操作如适当加大冲洗压力辅助改变结石位置、抽吸脓尿等需要，及速地调整灌注压力，进而有地控制肾压，保术地（1M1）。
普通器灌法应用20mL50mL器和输液器管人工推注液体，该装置简便、价廉，但受限于注射器的容量，需要地更换器或重新，造成灌复中断，在一定对手术造，同加了助手的工作量。与之相比，
制的灌备，可实现灌注，同时可使 器快速自动，单手即可操作，降繁操作带来的手部疲劳。与内腔冲洗器（SAPS,Boston Scientific）等助设备相比，我们的灌注装置除了同样可以建立高效简便的液体冲洗通路之外，还拥：一是组装设备所需的材作中常用的装置，方。其中负压器弹簧广泛应用于等形手术，耐用且形，其头尾端经特殊处理，可于注射器内「12）。鲁尔单向阀为聚碳酸酯材料，可长期在-60〜120k下稳定使用，能经受清洗剂、加热、蒸汽及大剂量辐射消毒，被广泛应用于血液透析设
备、外科手术面罩及输液管道系统等"14）。其正面开启压力:<0.5kPa，最大背压:>300kPa，可有效地实现灌注液单向流通。另一优势是整套设备价廉，可减少经I 。负压弹簧可重复消毒使用，不易发生物理性能下降，可进一步降备成本。在大多数地区，SAPS 等灌备需要进口，的价格和医保政策等限制广泛使用'外，如应用，SAPS
系统的密封阀会发生破裂分离，真空系统被破坏，需要重新更换一套灌备，加手术花费「15）。的设备于真空系统，可拆卸，术中如要更换零件，加成本。再，术中可根要灵装置，如桥接另外一通阀，通过调阀可现器推、灌注袋持续灌注和负压吸引功能的换，大大提高了手术。
与器灌备一样，本备的处是需要一名推水助手。另外，土的应用该灌：备一定的部疲劳'的的
是描述一镜灌备的自制方法，设备的稳定性和性要进一步'
一般术后无意义结石是指直径"4mm的非感染结石。然而，有研究随访了碎石术后存有"4mm 结石的，结发现19.6%的人在术后2
出现了残石相关的不良事件，其中2/3的再次术，而无症状的残石大「16「17）。因，在软镜碎石结束后，原则上应尽可能将残石：取出，以减少术后并发症及二次手术发生的风险。目前，取石一般由助手操作套石篮辅助进行，助的个人经验及其与医师的配合
大，而长时间的取石操作会明显延长手术时间，继而增加手术风险(819)。那么，如何高效地完成术后的取石操作呢？理论上，单人同时操作软镜和套石篮比主刀医师和助手分别操作软镜和套石篮要协调。为此，国外厂家于2018年推出了新一代软镜，操作手柄匹配了专门的套石篮固定器，可实现单人同时操作软镜及取石(0)。初步的研究结果表明，单人操作取石的时间与经验丰富的2名医师同时操作的时间相当，但前者可去除对助手的依赖，简化了手术操作，避免与助手不断交流，缩短了手术时间。
因而，单人操作在同样的时间内可取出更多的结石，术后的清石率理论上会更高(1)。缺点是，这一软镜设备售价高昂，国内尚未引进。目前，国内绝大多数医院使用的软镜为可重复使用的电子镜或纤维镜。我们研制的软镜用套石篮固定装置，由日常生活中常用的可多向调节的双头广告夹改装而成，在术中固定装置头端夹持套石篮，尾端固定于镜体上，术者通过调节、拉伸串珠，实现网篮的进、出。其优势为成本低廉，方便易得，可单人操作，动作协调，节省人力，避免了助手配合的失误，提高清石率，同时不延长手术时间及增加输尿管损伤、出血等风险。不足之处是，协调操作内镜及装置需要一定的学习曲线，可能需10例以上手术才可掌握。当前，关于单人操作取石的研究较少，其可靠性需要进一步论证。
综上所述，自制软镜及灌注设备灵活高效、性价比高。在固定装置辅助下，手术医师取石操作更协调、无石率更高，二者均可广泛应用于输尿管软镜碎石手术。
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