摘 要
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加速康复外科（ERAS）是通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，加速患者术后康复。ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益。ERAS的基本原则包括：术前宣教、取消常规肠道准备、合理调整术前禁食水时间、术前摄入含糖饮料、多模式镇痛、术中保温、优化液体管理、避免放置引流、术后早期进食及下床活动。ERAS的成功实施需要多学科间的密切合作，同时需充分结合各医疗中心的实际条件与患者的具体情况，在标准化的同时做到个体化、最优化，使患者实际获益。 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麦外科医师Kehlet H于1997年首次提出，即通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，缩短患者术后恢复时间［1］。目前，ERAS已广泛应用于结直肠外科、心胸外科、肝胆外科、骨科、妇产科等领域［2］。国际上
相继发布了择期结直肠手术、胃切除手术、胰十二指肠手术、妇科手术等的ERAS指南。ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益［3］。近年来在国内，ERAS得到迅速普及和应用，并有相关指南发布，但主要集中在结直肠外科、胰腺外科、肝胆外科等领域；在妇科手术中，已有初步的临床实践和经验。在此背景下，从我国妇产科临床实际出发，参考国内外临床研究的结果，并结合其他学科的ERAS指南，制定“妇科手术加速康复的中国专家共识”，以期为临床工作提供参考和指导，推动ERAS在我国妇科手术领域中规范、有序开展。
一、术前部分
1 术前评估：
妇科手术医师及麻醉医师应在术前仔细询问患者病史，全面筛查患者的营养状态及术前合并症，评估手术指征以及麻醉、手术的风险，初步确定患者是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件，必要时请相关科室会诊并予以针对性。 2术前宣教：
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理想的术前宣教应当由主管医师、麻醉医师以及护士共同完成，可采用口头、文字、图片以及视频等多种形式，对ERAS预期目的、入院前准备、围手术期处理流程（包括手术及麻醉过程）、患者需要配合完成的步骤、术后康复、出院标准等内容进行详细介绍，推荐向每位患者发放宣传手册。术前宣教可缓解患者术前焦虑、恐惧及紧张情绪，提高患者的参与度及配合度，有助于围手术期疼痛管理、术后早期进食、早期活动等ERAS项目的顺利实施。见图1。
永磁铁氧体3术前优化措施：
建议患者术前4 周开始戒烟、戒酒［4-5］。术前应充分识别贫血及其原因，并予以纠正；对于择期手术的患者，推荐静脉或口服铁剂作为贫血的一线方案［6］；术前输血及应用促红细胞生成素并不能改善手术结局，应尽量避免［7-8］。对于妇科恶性肿瘤患者，需审慎评估术前优化措施导致手术延后带来的风险。气模
术前营养状态与围手术期结局密切相关，术前应对患者的营养状态进行全面评估，当患者合并以下任何1种情况时，需警惕重度营养不良：6个月内体重下降≥10%；进食量<推荐摄入量的60%，持续>10 d；体质指数<18.5 kg/m2；血清白蛋白<30 g/L。对重度营养不良的
患者进行术前营养支持，其术后并发症发生率可降低50%［9］。营养支持首选肠内营养，如无法满足基本营养需求时，可考虑联合肠外营养，时间一般为7~10 d。见图1。
4避免术前常规机械性肠道准备：
手动提升机术前机械性肠道准备（口服泻剂或清洁灌肠），不能减少手术部位感染（surgical site infections，SSI）及吻合口瘘的发生，反而可导致患者焦虑、脱水及电解质紊乱［10］。对妇科良性疾病的手术，建议取消术前常规肠道准备；预计有肠损伤可能，如深部浸润型子宫内膜异位症、晚期卵巢恶性肿瘤，病变可能侵及肠管，或患者存在长期便秘时，可给予肠道准备，并建议同时口服覆盖肠道菌的抗生素（但用药方案尚无定论，可选择红霉素、甲硝唑、喹诺酮类药物）［11-12］。
5术前禁食禁饮，摄入碳水化合物饮料：红外线烤炉
对于无胃肠功能紊乱（如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等）的非糖尿病患者，推荐术前（麻醉诱导前）6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物（油炸、脂肪及肉类食物需禁食8 h以上），术前2 h禁食清流质食物。术前2 h摄入适量清饮料（推荐12.5%
碳水化合物饮料，饮用量应≤5 ml/kg，或总量≤300 ml，可选择复合碳水化合物，如含麦芽糖糊精的碳水化合物饮料，可促进胃排空），有助于缓解术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心与呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及其他并发症的发生［13］。
6术前镇静药物的使用：
应避免在术前12 h使用镇静药物，因其可延迟术后苏醒及活动。对于存在严重焦虑症状的患者，可使用短效镇静药物，但需注意短效镇静药物作用时间可持续至术后4 h，也有可能影响患者早期进食及活动［14］。
7静脉血栓风险评估及术前抗凝：
术后6 周内妇科恶性肿瘤患者静脉血栓形成（venous thromboembolism，VTE）风险明显升高［15］。对于手术时间超过60 min、妇科恶性肿瘤患者，以及其他VTE中、高风险患者，建议穿着抗血栓弹力袜，并在术前皮下注射低分子肝素。对于接受激素补充的患者，建议术前4周停用或改为雌激素外用贴剂，正在口服的患者应更换为其他避孕方
式。对于持续使用激素的患者，应当按照VTE高风险人处理，给予预防性抗凝。术中可考虑使用间歇性充气压缩泵促进下肢静脉回流，在使用肝素12 h内应避免进行椎管内麻醉操作［16］。
8术前皮肤准备及预防性使用抗生素：
推荐手术当天备皮，操作应轻柔，避免皮肤损伤。清洁手术（Ⅰ类切口）无需预防性应用抗生素，但妇科手术多为清洁-污染切口（Ⅱ类切口），预防性使用抗生素有助于减少SSI。应按照原则选择抗生素，并在切皮前30 min至1 h静脉滴注完毕［17］。对于肥胖（体质指数>35 kg/m2或体重>100 kg）患者，应增加剂量。当手术时间超过3 h或超过抗生素半衰期的2倍或术中出血量超过1 500 ml时，应重复给药。
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