用于容量状态评估的下腔静脉超声：一个从未实现的有趣承诺 介绍
正确确定患者的容量状态是临床评估的基本步骤。事实上，在许多危重患者中，低血容量可能导致组织灌注减少，而液体超负荷可导致器官充血，并伴有并发症和死亡率。因此，容量评估对于指导临床医生至关重要，并可能具有潜在的预后意义。
RAP是评估心力衰竭患者总生存期的RAP的基石;只要没有腔静脉阻塞，术语“中心静脉压”（CVP）和“右房压”（RAP）就是同义词，它们将在本手稿中互换使用。
评估CVP的标准监测工具是中心静脉导管。然而，由于其侵袭性，感染性和血栓性并发症被认为是主要问题。在这种情况下，床旁超声检查（POCUS）可能是容量估计的可靠替代方案。
IVC （US-IVC） 的超声评估因其广泛的可用性、低成本和易用性而被提议作为 CVP 评估的首选非侵入性技术。在各种临床环境中，已经研究了通过测量IVC的静态直径和动态呼吸波动来估计容量状态;然而，结果往往是相互矛盾和不确定的，因为高血容量和低血容量并不是 影响IVC直径的唯一因素。因此，尽管US-IVC相对容易应用，但其在临床决策中的使用需要对病理生理学，局限性和陷阱有深入的了解，以避免感知和解释错误。
本文旨在综述有关静脉回流和右心房充盈的主要生理病理学，探索US-IVC在临床实践中的证据（准确性和缺陷），并为临床医生提供正确解释的工具。 病理生理学假设
IVC在整个静脉系统中直径最大;它是一种薄壁、无瓣膜、腹膜后血管，负责将大量脱氧血液从下肢和腹部返回右心房。IVC在静脉循环中占血浆总量的85%，是重要的血液储存器，循环容量的改变会导致IVC口径的变化。
事实上，多个水平的“扁平腔静脉”（例如，前后直径小于9mm的IVC）的证据与创伤患者的显著低血容量有关。
患者的体位和卧位可以通过重力影响循环血量和IVC的直径：当患者处于左侧位时，IVC较小，当患者处于右侧位时，IVC较大。
变面积式电容传感器
除循环容量外，其他重要因素也会导致呼吸周期中IVC直径的变化，例如右心功能以及胸内压和腹内压之间的梯度（图1）。
图1. 影响下腔静脉直径的主要决定因素。胸内压可直接和/或间接（通过RAP）作用于IVC直径。灰虚线矩形内的临床情况可与两种类型的胸内压变化相关。(ARDS：急性呼吸窘迫综合征，COPD：慢性阻塞性肺病，HF：心衰，IVC：下腔静脉，PEEP：呼气末正压，RAP：右心房压力）。
胸内压
在自主呼吸的受试者中，吸气时腹压增加，而胸内压（ITP）增加其负压，降低了右心房压力。与上述胸腹交互作用相对应的血流动力学是IVC向RA的血液回流增加，导致IVC的直径继而减少，并使每搏量暂时增加。反之，呼气时静脉回流减少，而IVC的直径增加。
如果用力吸气、呼吸窘迫或慢性阻塞性肺疾病加重导致 ITP 明显阴性，导致右心房静脉回流增加，则 IVC 可塌陷性可能被夸大。
在机械通气患者中，PEEP（PEEP）可能会增加ITP并降低腹腔室和胸腔间室之间的压力
梯度，从而阻碍吸气时的静脉回流。在负荷前依赖（例如右心室梗死、肺栓塞、心包填塞、重度低血容量）病例中，这个问题可能很严重，导致静脉回流突然减少，引发血流动力学不稳定。
腹内压
腹压（IAP）对IVC生理的影响可能比ITP还要大，因为它对静脉回流和IVC直径都有影响。在膈下区域，当IVC的跨膜压力超过临界闭合压力时，IVC是通透的；在这种情况下，腹压的增加会减少IVC的直径并增加跨膜的静脉回流，肝脏作为直接血源。相反，当IVC压力低于临界闭合压力时，腹腔内压力的增加会导致IVC塌陷，静脉回流急剧下降。因此，吸气时腹腔内压力的增加可能对IVC总静脉回流和局部静脉回流产生相反的影响。
不仅IAP，而且血容量状态也会影响呼吸周期中的静脉回流。在高血容量的情况下，主动膈肌下降通过增强通过IVC的内脏静脉回流，导致总IVC流量显著增加。另一方面，在低血容量的情况下，可能增加的腹压会减少静脉回流，导致膈肌水平处的IVC血流量减少（例如血管瀑布效应）。
因此，有两个重要因素可能影响IVC血流量和直径，从而影响静脉回流：腹内压和血容量。无论血容量状态如何，重度腹腔高压总是会导致IVC静脉回流下降，从而导致心输出量减少。
心脏功能
由于静脉回流与右心房压密切相关，IVC的管壁运动反映了RA在生理和病理条件下的血流动力学行为，这些行为受心动周期、右心功能和心律的影响。
在窦性心律中，IVC在收缩前和收缩期具有最大直径，而心房颤动会改变IVC的充盈，使得心动周期与IVC维度之间的关系难以评估。IVC直径应根据静脉回流、右心功能和心肺相互作用的生理学来解释。
事实上，正常ITP时IVC的吸气塌陷性是右心减少RAP的充分性的表现（图2B）。在对ITP增加的反应中，IVC直径和CVP之间的曲线关系是很明显的（图2A），有一个最初的陡峭部分（即CVP的最小增加决定了IVC直径的巨大增加）和一个平坦部分（CVP的较大增加导致IVC扩张最小或没有）。
图2. 下腔静脉直径与残余静脉顺应性的关系（A）。在最初的上升部分，CVP的微小变化会明显增加IVC的直径。在第二部分，IVC顺应性下降，CVP的较大幅度增加导致IVC扩张最小。（B）下腔静脉直径与心脏功能储备的关系。静脉回流和心功能曲线的交点显示了心功能正常（实线）和心功能受损（虚线）的情况。只有在心功能保留的情况下，吸气才能随着CVP的降低和IVC的塌陷将心功能曲线向左移动。改编自.（CVP：中心静脉压，IVC：下腔静脉）。
在病理条件下，如急性循环衰竭，IVC直径的变化因此是剩余静脉顺应性和心脏功能储备的函数（图2A，B）。
干涉光刻因此，IVC的行为是心脏，血容量和呼吸力学之间复杂相互作用的结果，它们在不同临床环境中同时起作用（图1）。
下腔静脉解剖变异及其临床意义
由于复杂的胚胎发育过程，IVC及其支流的先天性异常并不罕见，据报道，其发病率为人口的0.3%至10.14%，共观察到14种变异；了解这些临床实体可以避免在腹膜后外科手术（尤其是腹腔镜手术）中出现严重后果。
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cadjohns最常见的IVC异常是重复，左侧IVC终止于左肾静脉下方或水平，左侧IVC，以及IVC的中断或萎缩。
从临床角度来看，IVC重复与左侧腔静脉和巨静脉一般无症状，而增生和发育不全可能与髂股深静脉血栓有关。
在所有这些条件下，血管的直径、静脉回流和IVC在各种血容量条件下的行为都可能严重改变。
超声技术、静态和动态IVC指标
腹部的低频凸探头（2-5.5 MHz）或心脏的相控阵探头（2-8 MHz）可用于评估IVC。
纵向扫描通常可以从肋下观察到IVC，包括静脉-心房交界处和右心房，内壁清晰可见。如果肋下窗不理想或无法获得，沿右腋后线进行冠状位经肝扫描可能是一种有效的选择（图3）。
图3. 包括静脉-心房交界处的下腔静脉的长轴扫描（A）和沿右腋后线的右冠状位扫描（B）
。B型（A）用于识别下腔静脉，然后应用多普勒M型（B），扫描速度根据呼吸频率设置为25至50毫米/秒，以便包括至少三个呼吸周期。最大和最小的IVC直径用于获得塌陷性指数（在本例中，cIVC为50%）。IVC（C）和左肾静脉出口处（D）的脉冲波多普勒可以提供额外的信息来估计CVP，如为连续流动相当于低至正常的中心静脉压。(IVC：下腔静脉，LRV：左肾静脉，黄+：呼气末和吸气末的峰值速度）。
测量IVC直径的确切位置是至关重要的，尽管它没有普遍的标准：在自主呼吸的病人中，IVC直径的变化在靠近右心房的地方较小，而在肝静脉入口的尾部2厘米处或左肾静脉的水平处较大。大多数作者建议，测量应在IVC与右心房交界处1.5厘米内进行。
B型模式用于识别IVC，然后应用M型多普勒，扫频速度设定为25至50mm/s，取决于呼吸频率，以捕获至少三个呼吸周期。
由于自主呼吸患者的最小静脉直径可能受到吸气努力的影响，因此在呼气结束时测量最大的IVC直径时，可以诱发最大的吸气（嗅探动作）。
通过使用指数化的IVC尺寸（iIVC）可以提高样本的准确性，它是通过IVCmax除以体表面积来计算。
除了这些静态参数之外，使用IVC可塌陷性指数（cIVC）进行动态评估总是有用的，该指数根据以下公式计算：cIVC = （IVCmax 防爆波− IVCmin）/IVCmax 。
在机械通气的病人中，IVC的扩张指数，描述为dIVC = (IVCmax - IVCmin)/IVCmin，下腔静脉直径的呼吸变化为ΔDIVC = (IVCmax - IVCmin)/(IVCmax + IVC min)/2) 或IVC区域可扩张性指数（IVC-ADI），定义为最大IVC面积-最小IVC面积）/最小IVC面积×100%。
静脉光谱波的回声彩和脉冲波多普勒评估虽然在IVC中不常见，但在某些临床情况下（如狭窄/血栓形成或先天性异常）可能有帮助。
US-IVC的技术局限性在于肥胖或怀孕、胸管或胃管，以及不可忽视的观察者之间/内部的变异性，这通常是由呼吸时IVC的侧向位移造成的，因此，在M型成像中，静脉的真正中心和测量的准确性都会丢失。
IVC超声检查血容量状态评估的证据
长期以来，人们一直在研究IVC直径及其在呼吸周期中的时间变化，以与CVP相关性并预测液体反应性。这两个方面在这里根据病理生理学前提分别讨论。
自主呼吸患者的血容量状态评估
总体而言，IVC的超声尺寸参数和CVP之间存在统计学上的显著非线性相关性。大多数研究表明，IVC直径或塌陷性测量值与CVP或RAP之间存在中等相关性。直径2cm的临界值和40%的cIVC在预测RAP高于或低于10mmHg时提供了最佳的诊断准确性。
根据当前更新的美国和欧洲指南，IVC 直径 ≤2.1 cm 和吸气时可塌陷性 >50% 提示 RAP 在 0-5 mm Hg 之间，而直径 >2.1 cm 且吸气塌陷 <50% 表明 RAP 高达 10–20 mmHg;如果临床表现不符合建议的模式，则使用8mmHg的平均压力值。
在接受血液透析的门诊患者中，建议将 IVC 直径标准化为体表面积 (BSA)（即，如果 BSA > 1.61 m2，则 IVC 直径为 2.1 cm，当 BSA < 1.61 m2 时，IVC 直径为 1.7 cm），下腔静脉大小指数 (iIVC) ≥ 8 和 ≤11.5 mm/m2 被认为是安全的，可以在这种情况下排除严重的高血容量或低血容量。
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