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老年人照顾需求等级评定表—广州版

老年人照顾需求等级评定表

绝缘升降平台评估对象姓名：

评估对象性别：

评估对象年龄：

区／街镇：

评估类别：1. 定期评估□

2. 动态评估□

评估次数：第茶油精次

上次评估日期：年月日；评估等级：

本次评估日期：薄页纸年月日；评估等级：

评估员：

评估机构：

诚信声明

评估对象声明：以下调查中，我所提供的信息均为真实、合法、有效的，提供和回答的关于我的身体状况等均为我平常或近期的一贯表现情形。如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述，并承担由此带来的相应后果。

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协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。

评估对象（签字或按手印）：

签字日期：年月日

协助评估人与评估对象的关系：

□配偶 □子女 □其他亲属 □雇佣照顾者 □其他：

协助评估人（签字）：

协助评估人身份证号码：

协助评估人:

签字日期：年月日

表1.评估对象基本信息表

姓名	小一寸彩照
性别	□男 □女
民族	□汉族 □少数民族
出生日期	□□□□年 □□月 □□日水库闸门
籍贯	省市
身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况	□未婚 □已婚 □丧偶 □离异
居住状况	□独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构
文化程度	□文盲 □小学 □初中 □高中 □技校 □职高 □中专 □大专 □本科 □硕士（及以上） □不详
宗教信仰	□无 □有
职业类别	□政府机关人员 □事业单位人员 □企业职工 □个体户 □自由职业 □无业
收入来源	□机关事业单位离退休金 □城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金 □子女抚养/补贴 □亲友资助 □其他
医疗类别	□公费医疗 □职工医保 □居民医保 □商业医疗保险 □自费 □其他
子女状况	□有子女（儿子个；女儿个） □无子女
住房性质	□自有产权住房 □租赁住房 □借住 □廉租房 □公租房 □其他
信息采集渠道	□本人 □家属 □病历 □医院诊断 □健康档案 □其他
参与评估人员	□本人 □子女 □亲属 □朋友 □居委会工作人员 □其他__ ___

表2.老年人能力评估表（日常生活活动评估表）

进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程	（）分	10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
		5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
		0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
洗澡	（）分	5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
		0分，在洗澡过程中需他人帮助
修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等	（）分	5分，可自己独立完成
		0分，需他人帮助
穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带	（）分	10分，可独立完成
		5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
		0分，需极大帮助或完全依赖他人
大便控制	（）分	10分，可控制大便
		5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
		0分，完全失控
小便控制	（）分	10分，可控制小便
		5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
		0分，完全失控，或留置导尿管
如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水	（）分	10分，可独立完成
		5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
		0分，需极大帮助或完全依赖他人
床椅转移	（）分	15分，可独立完成
		10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
		5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
		0分，完全依赖他人

平地行走	（）分	15分，可独立在平地上行走45m
		10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
		5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
		0分，完全依赖他人
上下楼梯	（）分	10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
		5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
		0分，需极大帮助或完全依赖他人
日常生活活动总分	分	上述10个项目得分之和
日常生活活动分级	级	0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分

精神状态评估表

认知功能	测验	“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
		(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
		(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序）
	（）分	0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
		1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
		2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
攻击行为	（）分	0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
		1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
		2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
抑郁症状	（）分	0分，无
		1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
		2分，有自杀念头或自杀行为
精神状态总分	分	上述3个项目得分之和
精神状态分级	级	0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分
	3d打印玻纤

意识水平	（）分	0分，神志清醒，对周围环境警觉
		1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
		2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
		3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估	（）分	0分，能看清书报上的标准字体
		1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
		2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
		3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜和形状
		4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估	（）分	0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
		1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
		2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
		3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
		4分，完全听不见
沟通交流: 包括非语言沟通	（）分	0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
		1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
		2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
		3分，不能表达需要或理解他人的话
感知觉与沟通分级	级	0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷

本文发布于:2024-09-21 05:34:34，感谢您对本站的认可！

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标签：评估帮助刺激对象说话

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