【摘要】 目的 探究腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣与前臂静脉皮瓣在修复手部创面中的应用。方法 选取2018年2月至2019年8月于四川省骨科医院接受的86例手部创伤患者为研究对象。按照方式不同将入选患者分为动脉化前臂静脉皮瓣组（接受腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣修复术）和前臂静脉皮瓣组（接受前臂静脉皮瓣修复术），每组各43例。比较两组患者皮瓣成活率、术前和术后各时间点总主动活动度（total active movement ，TAM ）评分、皮肤恢复情况、创伤愈合情况和不良反应发生情况。结果 动脉化前臂静脉皮瓣组患者创伤愈合时间显著短于前臂静脉皮瓣组（P ＜0.05），严重素沉着发生率和术后不良反应发生率均显著低于前臂静脉皮瓣组（均P ＜0.05），皮瓣静态两点辨别觉显著小于前臂静脉皮瓣组（P ＜0.05），皮肤恢复正常比例和皮瓣成活率均显著高于前臂静脉皮瓣组（均P ＜0.05）。两组患者术后1周、1个月和2个月TAM 评分较术前均逐渐升高（均P ＜0.05），动脉化前臂静脉皮瓣组患者术后各时间点TAM 评分均显著高于同期前臂静脉皮瓣组（均P ＜0.05）。结论 与前臂静脉皮瓣修复术相比，腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣修复术用于手部创面修复可有效促进创面愈合，提高皮瓣成活率，加快术后恢复，降低不良反应发生率。【关键词】 手部创面；前臂静脉皮瓣；游离动脉化静脉皮瓣；修复；总主动活动度 Application of carpometacarpal free arterialized venous flap repair and forearm venous flap repair in repairing hand wounds Xiang Wang, Yang Shun, Cheng Yabo, Chen Keyi, Zhang Jing (Department of Wrist, Sichuan Provincial Orthopaedic Hospital, Chengdu 610041, China)
Correspondingauthor:YangShun,E-mail:****************【Abstract 】 Objective To explore the application of carpometacarpal free arterialized venous flap and forearm venous flap in repairing hand wounds. Method Eighty-six patients with hand wounds who were treated in Sichuan Provincial Orthopedics Hospital from February 2018 to August 2019 were selected as the research objects. They were divided into arterialized forearm venous flap group (treated with carpometacarpal free arterialized venous flap repair) and forearm venous flap group (treated with forearm venous flap repair) according to different treatment methods, with 43 cases in each group. The flap survival rate, total active movement (TAM) score at each time point before and after operation, skin recovery, wound healing and adverse reactions were compared between the two groups. Result The wound healing time in arterialized forearm venous flap group was shorter than that in forearm venous flap group (P ＜0.05), the incidence of severe pigmentation and postoperative adverse reactions were significantly lower than those in forearm venous flap group (all P ＜0.05), the static two-point discrimination of the flap was significantly smaller than that in forearm venous flap group (P ＜0.05), the proportion of skin returned to normal and flap survival rate were significantly higher than those in forearm venous flap group (all P ＜0.05). The TAM scores of the two groups increased gradually at 1 week, 1 month and 2 months after operation compared with those before operation (all P ＜0.05), and the TAM scores of patients in arterialized forearm venous flap group were significantly higher tha
n those in forearm venous flap group at the same period (all P ＜0.05). Conclusion Compared with the forearm venous flap repair, the carpometacarpal free arterialized venous flap repair for hand wounds can effectively promote wound healing, improve the flap survival rate, speed up postoperative recovery and reduce the incidence of adverse reactions.【Key words 】 Hand wounds; Forearm venous flap; Free arterialized venous flap; Repair; Total active movement
腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣与前臂静脉皮瓣修复术在手部创面修复中的应用
向往，杨顺，程亚博，陈柯屹，张静（四川省骨科医院 手腕科，成都 610041）
基金项目：2019年四川省医学（青年创新）科研课题计划（S19049）
通信作者：杨顺 E-mail ：****************
手为日常工作和生活中使用最多的功能器官，手部创伤在临床中较为常见，处理创伤的方式较多，包括游离皮瓣、静脉皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻
指皮瓣修复术等，若不及时对患者手部损伤较大，还可能影响手部功能和外观的恢复[1,2]。前臂静脉皮瓣修复术是临床手部创伤的常用方法，
DOI ：10.12037/YXQY .2021.04-11
但术后易出现感觉差、素沉着、部分坏死、淤血肿胀等不良反应[3,4]。因此，临床一直在探究新的手术方法手部创面。近年来，动脉化静脉皮瓣修复术逐渐应用于临床，其具有操作简单、取材广泛、厚薄适宜的特点，实用性较其他方法更理想[5,6]。本研究对手部创伤患者分别实施前臂静脉皮瓣修复术和前臂与远端掌侧游离动脉化静脉皮瓣，观察并比较两种方法的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2018年2月至2019年8月于四川省骨科医院接受的86例手部创伤患者为研究对象。纳入标准：①手部创伤需行修复术；②术后6 h内入院且入院前未经任何；③临床资料完善。排除标准：①合并严重神经损伤性疾病患者；②凝血功能障碍、心肺功能障碍患者；③合并慢性皮肤疾病、骨折累及关节、动静脉损伤患者。入选患者对本研究内容均知情并自愿签署同意书，本研究经四川省骨科医院医学伦理委员会批准（批件号：2019-第142号）。按照方法不同将入选患者分为动脉化前臂静脉皮瓣组和前臂静脉皮瓣组，每组各43例。动脉化前臂静脉皮瓣组，男23例，女20例；年龄（39.78±3.48）岁；受伤部位：掌背侧2例，小指2例，环指9例，中指9例，示指21例；受伤原因：高温机器压伤2例，撕脱伤2例，重物压砸伤27例，锐器割伤12例；受伤至手术时间（3.12±1.26）h；骨折患者12例，肌腱损伤患者15例。前臂静脉皮瓣组，男21例，女22例；年龄（39.34±3.51）岁；受伤部位：掌背侧1例，小指3例，环指9例，中指10例，示指20例；受伤原因：高温机器压伤4例，撕脱伤3例，重物压砸伤25例，锐器割伤11例；受伤至手术时间（
2.98±1.21）h；骨折患者15例，肌腱损伤患者13例。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法前臂静脉皮瓣组患者接受前臂静脉皮瓣修复术[7]：患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，抬高患肢驱血后将气囊止血带捆绑在上臂根部，充气止血。按解剖层次彻底清创，切除伤口周围污染组织、挫伤及边缘2 mm左右皮肤；骨折者使用克氏针进行固定，根据具体情况对骨质缺损患者进行缩短骨质或自体髂骨植骨；然后修复指固有神经、肌束及损伤或断裂的肌腱；选取合适止血带在遗留创面处标记止血备用。止血带放松、彻底止血，根据创面形状和大小在无驱血状态下设计皮瓣，取前臂掌侧皮瓣（与受区血管管径匹配），皮瓣内携带2条平行的浅静脉干，皮瓣边缘范围较创面大0.3 cm，纵轴为充盈的静脉干。从皮瓣横轴两侧将皮肤切开，将深筋膜浅层逐渐分离，将尽可能携带皮神经皮瓣掀起，静脉分别向两端游离1 cm 左右，结扎标记并备用。典型病例见图1。
图1 典型病例1
注：患者，男，48岁，搬运重物时被砸伤。A为中、环、小指背侧皮肤缺损；B为中指予以同侧游离腕横纹皮瓣修复，环指予以游离静脉皮瓣修复，小指予以手背尺侧逆行带蒂皮瓣修复，C为前臂掌侧皮瓣供区；D为术后2周；E为术后6个月恢复良好
。
动脉化前臂静脉皮瓣组患者接受腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣修复术[8]。①清创和麻醉方式同前臂静脉皮瓣组。②皮瓣设计：选取损伤同侧前臂掌端，皮瓣大小超过创面的20%。确保2条皮瓣中
间无静脉干（直接交通支）处于平行状态，以保证静脉干与皮瓣纵轴方向相同，明确皮瓣上的2条静脉均匀分布。③皮瓣切取：在邻近皮瓣一侧皮缘做锐性分离，注意保护皮下浅静脉主干及其相应的关键属支。向近端逐渐游离，以确保其具有充足的长度，在保护穿支血管的情况下再向深层剥离直至深筋膜浅层。切开深筋膜，与皮瓣下皮缝合，观察皮瓣内是否进入较大穿支血管，若进入则可继续后续操作。完成皮瓣游离后，在显微镜下将皮下脂肪切除，结扎静脉干间的直接通路，将其缝合后取下皮瓣。典型病例见图2。
要时可将紧张处缝合线拆除，清洁换药。嘱患者禁辛辣饮食、禁烟酒，给予患者一定心理安慰，注意预防肺炎、压疮等并发症。术后2周拆线，不伴骨折者将石膏去除；伴骨折者于术后4～6周待骨折愈合后将石膏去除；伴肌腱损伤者于术后3周将石膏去除，逐渐进行手部功能训练。所有患者手术均由同一组医护人员实施。
1.3 随访 所有患者术后6个月内每个月复查1次，肌腱损伤患者尽早在医生指导下进行早期功能训练，骨折愈合后尽早将内固定物取出。6个月后，每2个月复查1次，1年后每3个月复查1次，随访时间截至
2020年11月。
1.4 观察指标 ①随访过程中记录两组患者皮瓣成活率、皮肤恢复情况、不良反应发生情况和创伤愈合情况。②分别于术前、术后1周、术后1个月和术后2个月，采用总主动活动度（total active move -
ment ，TAM ）评分[9]评估患者手部功能，根据指间和掌指关节屈曲度评估分值，总分为0～100分，患者活动范围正常（≥220˚）计91～100分；患者手部功能达到健侧75%（200˚～＜220˚）但未达到正常标准计81～＜90分；患者手部功能达到健侧50%但不足75%（180˚～＜200˚）计61～＜80分；
患者手部功能不足健侧50%（＜180˚）计60分以下，分值越高表明手部功能越好。
1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x ±s ）表示，组间比较采用t 检验，多组间差异比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用
SNK-q 检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。2 结果
三元催化清洗剂配方2.1 两组患者随访结果和皮瓣成活率比较 动脉化前臂静脉皮瓣组患者创伤愈合时间显著短于前臂静脉皮瓣组（P ＜0.05），严重素沉着发生率显著低于前臂静脉皮瓣组（P ＜0.05），皮瓣静态两点辨别觉显著小于前臂静脉皮瓣组（P ＜0.05），皮肤恢复正常比例和皮瓣成活率均显著高于前臂静脉皮瓣组（均P ＜0.05）（表1）。
2.2 两组患者手术前后TAM 评分比较 两组患者术后1周、1个月和2个月TAM 评分较术前均逐渐升
创面修复：在取下皮瓣后不进行掉转操作，保留2条静脉干于皮瓣邻近侧，将显露的动脉与静脉吻合。在静脉瓣相反一侧将相对较小的静脉做动脉化，使指背静脉与粗大静脉实现吻合。
术后处理：指导患者抬高患侧，绝对卧床休息约1周，保温灯照射局部，常规抗凝和抗感染。定时观察皮瓣毛细血管反应、颜、皮温和张力等情况，防止发生动静脉危象、肿胀压迫等情况，必
图2 典型病例2
注：患者，男，34岁，手指被锐器割伤。A 为创面损伤情况；B —D 为选取同侧前臂动脉化静脉皮瓣；E 为观察皮瓣成活情况；F 为术后6个月恢复良好
。
高（均P＜0.05），动脉化前臂静脉皮瓣组患者术后各时间点TAM评分均显著高于同期前臂静脉皮瓣组（均P＜0.05）（表2）。2.3 两组患者术后不良反应发生情况比较动脉化前臂静脉皮瓣组患者术后不良反应发生率显著低于前臂静脉皮瓣组（P＜0.05）
（表3）。
表1 两组患者随访结果和皮瓣成活率比较
组别创伤愈合时间
（x±s，周）
严重素沉着
[例（%）]
皮肤恢复正常
[例（%）]真空集热管
皮瓣静态两点辨别觉
（x±s，mm）
皮瓣成活率
[例（%）]
动脉化前臂静脉皮瓣组（n＝43）8.94±1.421（2.33）41（95.35）15.78±1.5642（97.67）前臂静脉皮瓣组（n＝43）16.64±2.529（20.93）33（76.74）17.92±1.7435（81.40）χ217.456 5.545 4.745 6.005 4.468
P＜0.0010.0190.029＜0.0010.035
表2 两组患者手术前后TAM评分比较（x±s，分）
车流量
组别术前术后1周术后1个月术后2个月F P 动脉化前臂静脉皮瓣组（n＝43）71.32±4.2580.56±5.14①86.74±5.42①②96.75±5.87①②③181.300＜0.001前臂静脉皮瓣组（n＝43）72.11±4.2876.57±4.62①81.25±5.23①②87.62±5.46①②③78.420＜0.001 t0.859 3.786 4.7807.468
P0.393＜0.001＜0.001＜0.001注：TAM为总主动活动度；与本组术前比较，①P＜0.05；与本组术后1周比较，②P＜0.05；与本组术后1个月比较，③P＜0.05。
表3 两组患者术后不良反应发生情况比较[例（%）]
组别渗血肿胀遗留线性瘢痕水泡总不良反应
动脉化前臂静脉皮瓣组（n＝43）01（2.33）1（2.33）02（4.65）前臂静脉皮瓣组（n＝43）3（6.98）3（6.98）2（4.65）2（4.65）10（23.26）χ2 4.745
P0.029
3 讨论
软组织损伤是基于长时间慢性劳损和暴力作用引发的创伤综合征，多数情况由暴力作用导致[10]。受到损伤后，软组织常表现为疼痛、肿胀等症状，主要是由于损伤后引起的无菌性炎症及一系列微循环障碍导致[11]。此时可针对患者具体情况给予物理、病因、药物干预、恢复期功能锻炼、早期限制活动及外科手术修复等多种方式[12,13]。最常见的手外科损伤即手部皮肤软组织缺损，若未及时可导致其功能、感觉较差，手部过度臃肿、关节僵直、瘢痕挛缩等情况，严重者还会导致截指，严重影响患者生活质量和手部功能，故需及时进行修复手术[14,15]。目前手部创伤的方法众多，其中以静脉皮瓣的应用最为广泛，但是该术式可引发多种并发症，皮瓣成活率较低，且临床花费较高[5]。随着技术的进步，已有研究指出，动脉化静脉皮瓣能够显著提高整体效果[16,17]。细动脉血在修复初期不能正常流动，只有极少数细动脉保持缓慢血流。由此可知，维持皮瓣存活不仅依靠动脉短路的血流，而确保皮瓣成活的关键为细静脉物质交换，此为动脉化静脉皮瓣成活的机制。
本研究结果显示，两组患者术后1周、1个月和2个月TAM评分较本组术前均逐渐升高，且动脉化前臂静脉皮瓣组患者术后各时间点TAM评分均显著高于前臂静脉皮瓣组；动脉化前臂静脉皮瓣组皮瓣成活率显著高于前臂静脉皮瓣组，提示腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣可有效改善手部创伤患者的手功能。可能是因为腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣修复术使得皮瓣的灌注状态在微循环危象阶段得到改善，术后重建微循环时动脉中的血液通过多种方式流入微动脉，对皮瓣实施生理性灌注，可使皮肤血流得到改善，进而提高皮瓣存活率，促进手部功能恢复。本研究随访发现，动脉化前臂静脉皮瓣组患者创伤愈合时间显著短于前臂静脉皮瓣组，严重素沉着发生率和不良反应发生率均显著低于前臂静脉皮瓣组，皮瓣静态两点辨别觉显著小于前臂静脉皮瓣组，皮肤恢复正常比例和皮瓣成活率均显著高于前臂静脉皮瓣组，这提示前臂游离动脉化静脉皮瓣修复术可促进患者术后恢复，降低不良反应发生率。可能是因为前臂静脉皮瓣修复术采取直接切断方式，对局部组织损伤较大，而前臂游离动脉化静脉皮瓣修复术对软组织损伤较轻，有利于皮瓣存
活，能够有效减轻肿胀，缩短术后恢复时间，同时皮肤改善效果也更为理想。
通过本研究可知，两种手术方式供区皮肤耐磨度、颜、厚度等均与手部相似，但是与前臂静脉皮瓣修复术比较，腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣修复术还具有下述优点：①供区选择较为灵活，创面损伤相对较小；②不损伤动静脉血管，患者易于接受；
③能够将脂肪组织剔除，有利于手部美观度和功能恢复。但需要注意的是，腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣修复术应用过程中具有以下不足之处：静脉网的构型、静脉的分布及走向不恒定，术前需仔细检查，选取合适供区；另外，目前皮瓣存活率并不稳定，仅小面积静脉皮瓣存活率较高，因此临床中对大面积损伤患者应慎用。本研究尚不明确前臂游离动脉化静脉皮瓣对患者的长期手部功能的影响，还需在今后研究中延长随访时间，明确其价值。
综上所述，与前臂静脉皮瓣修复术相比，腕掌侧游离动脉化静脉皮瓣修复术用于手部创面修复可更有效促进创面愈合，提高皮瓣成活率，加快术后恢复，改善术后手部功能，降低不良反应发生率。
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收稿日期：2020-10-20
本文编辑：李佳玉
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