文献声波糖尿病急症——酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和低血糖（赛） PMID:26893262
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糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗性高血糖状态(HHS)和低血糖是需要及时识别、诊断和予以的严重糖尿病并发症。码装拉链
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DKA和HHS的特点是胰岛素缺乏和严重的高血糖；在临床中，这两种急症的不同之处在于脱水程度和代谢性酸中毒的严重程度。 摄像机三角支架患有DKA的儿童和成人的总体死亡率<1%。
DKA和HHS患者的预后和结局取决于脱水的严重程度、是否出现并发症以及年龄是否大于60岁。
本文概述了这些糖尿病急症的临床表现、诱因、诊断和急诊处理。
病理生理过程
DKA和HHS都是由于绝对或相对的胰岛素缺乏，从而引起循环中胰高血糖素和其他拮抗激素如儿茶酚胺、皮质醇和生长激素水平升高，这些激素可对抗循环中胰岛素的降糖作用。等离子体处理
这种激素环境增加了肝脏葡萄糖的生成，降低了胰岛素敏感性，促进了高血糖状态的发生。
严重的胰岛素缺乏会使脂肪组织中激素敏感型脂肪酶的活性增加，进而导致甘油三酯分解，血清中甘油和游离脂肪酸水平升高。
在肝脏中，胰高血糖素可促进游离脂肪酸被氧化成酮体。在DKA状态下，酮体的代谢和清除率降低。
酮体是一种酸性物质，当浓度过高时，会引起代谢性酸中毒。高血糖和高酮体水平都会引起渗透性利尿，从而导致低血容量和肾小球滤过率降低，这会进一步加重高血糖。
表1 DKA的诱因
在美国和其他发达国家，最常见的诱因是胰岛素依从性差、感染和初诊糖尿病。
相比之下，在发展中国家，发生DKA最普遍的诱因是感染和难以获得医疗服务。
此外，据报道，在T1DM和T2DM患者中使用SGLT2抑制剂与DKA的发生存在关联。
表2 糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的诊断标准
诊断的金标准是血清酮体浓度＞3mmol/L。
硝普纳反应可测定循环中乙酰乙酸和丙酮水平，但不能检测到β-羟丁酸盐。
β-羟丁酸是DKA患者中的主要酮体。β-是诊断酮症酸中毒以及监测效果的首选指标。
高速路收费系统HHS的诊断标准包括血糖水平>33.3 mmol/L，有效渗透压>320 mmol/kg，并且无明显代谢性酸中毒和酮症。
引线器
图1 美国糖尿病协会推荐的成人糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态的方案
1.补液
补充丢失的液体是DKA和HHS管理的关键第一步。液体可恢复血管内容量和肾脏灌注，降低拮抗激素水平和改善高血糖状态。
DKA患者失水量估算值约为100ml/kg，HHS患者失水量约100-200ml/kg
在1~2小时内快速输注1000~2000ml 0.9%NaCl，使低血压或低灌注状态迅速恢复。
然后根据血清校正钠离子浓度和水合状态，以250-500ml/h的速率输注0.9%的NaCl或0.45%的NaCl。
当血糖达到11.1~13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖溶液和0.45% NaCl直到酮症消退。
酮症消退的标准为：血糖<13.9 mmol/L，碳酸氢根水平>18 mmol/L，动脉血或静脉血pH>7.3。
2.胰岛素用法
在静脉输液开始后，输注胰岛素是恢复细胞代谢、减少肝脏糖异生、抑制脂肪分解和酮体生成的下一个重要步骤。
对于重度DKA患者，首先常规静脉推注胰岛素0.1U/kg，然后以0.1U/kg/h持续输注胰岛素。
当血糖水平≤13.9mmol/L时，将胰岛素速率降至0.05U/kg/h。
此后调整胰岛素泵入速率或皮下注射0.1 U/kg基础胰岛素以维持血糖水平在8.3~11.1mmol/L。
对于轻中度DKA患者，可选择皮下注射速效胰岛素。
首先常规静推0.2 U/kg，然后每2小时皮下注射0.2 U/kg基础胰岛素，直到酮症消退。
需要注意的是，无论选用持续静脉输注胰岛素或皮下注射基础胰岛素，均需每1~2小时监测血糖，以防发生低血糖。
3.补钾
当血清[K+]>5.0 mmol/L，无需补钾
当血清[K+]为3~5 mmol/L，在每升液体中加入20~40mmol KCl
当血清[K+]<3.3mmol/L，维持胰岛素，并给予10-20mmol/h KCl
补钾过程中，需每2小时复查一次血钾浓度。
4.补碱
一般不建议补碱。
当pH≥7.0时，无需补碱
当pH<6.9时，建议在500ml 0.45%生理盐水中加入50mmol/L碳酸氢盐直至pH≥7。
5.实验室指标
需评估红细胞计数、血糖、血电解质、尿素氮、肌酐、血清或尿酮体、渗透压、静脉或动脉血pH以及尿液分析。
期间每1~2小时测一次血糖，每4小时测一次电解质、血糖、尿素氮、肌酐和静脉血pH值。
6.过渡为皮下注射基础胰岛素
为防止酮症酸中毒或反跳性高血糖的发生，皮下注射胰岛素后需继续静脉输注胰岛素2-4小时。
对于入院前接受胰岛素的患者，可延续入院前胰岛素方案，并根据需要调整剂量。
对于初诊糖尿病的患者，每日胰岛素总量为0.6U/kg/d。建议使用多剂型胰岛素来制定基础及餐时胰岛素方案。
对于糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态患者，在注意水电解质平衡的条件下适当的静脉补液和胰岛素，可以有效和快速地解决代谢失调问题。
在急性和血糖恢复正常水平后，需要明确诱因，以防止这些潜在的威胁生命的糖尿病并发症再次发生。
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