XXX大药房
申请经营地址变更材料目录
1、说明理由的企业变更申请。
2、企业变更申请表。
3、《药品经营许可证》正、副本及《营业执照》复印件、副本原件；
4、拟增加仓库或变更经营地址方位图、平面布局图及相应设施设备情况和周边环境情况说明； 5、企业拟变经营场所或增加仓库的房产证明或房屋租赁协议证明复印件；
6、与拟变更或增加仓库相适应的验收、养护人员职称或学历证明复印件；
7、所在地食品药品监督管理局无《药品经营许可证管理办法》第十九条规定情形的证明；
8、材料真实性保证声明。
一、
XXX大药房
变更经营地址的申请
许昌市食品药品监督管理局：
XXX大药房原经营地址位于XXXX，因XXXX原因，申请将经营地址变更到XXXX。
特此申请，请贵局予以审批。
XXX大药房
X年X月X日
二、药品经营许可证许可登记事项申请变更情况（省局网上审批系统填报下载）
药品经营许可登记事项变更
申请表
填表单位：（盖章）
申请时间：
联系人：
：
河南省食品药品监督管理局制
填表说明
一、本表有持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。
二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。
三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原仓库内容无需填写。
四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。
豫公网安备41160202000603
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