身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
户籍地：XXXXXXXXXXXXXX
现住地：XXXXXXXXXXXXXX
受托人：XXX（委托人姓名）
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
户籍地：XXXXXXXXXXXXXX
现住地：XXXXXXXXXXXXXX
就异地就医备案事宜，委托人对受托人作出如下授权：
一、授权事项
委托人授权受托人在其医保所在地办理异地就医备案手续，并代为签署相关异地就医备案申请表、协议等文件。
二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至委托人完成异地就医备案手续之日止。
三、受托人承诺
受托人在授权范围内办理异地就医备案手续时，将严格遵守国家法律法规和相关规定，确保委托人的合法权益得到保障。
四、委托人责任与义务
1. 及时向受托人提供办理异地就医备案所需的相关材料和信息；
2. 在异地就医备案过程中，如遇到问题或需变更相关信息，应及时与受托人沟通；
3. 如因委托人提供的信息不准确或不符合规定等原因导致无法顺利办理异地就医备案手续，由此产生的一切后果由委托人承担。
五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，委托人一份，受托人一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商补充。
3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人（签字盖章）：_______________
受托人（签字盖章）：_______________
签订日期：____年__月__日
异地就医备案授权委托书模板（1）
委托人：XXX（被委托人姓名）
身份证号：XXXXXX
户籍地：XXXXXX
现住地：XXXXXX
受托人：XXX（委托人姓名）
身份证号：XXXXXX
户籍地：XXXXXX
现住地：XXXXXX
就异地就医备案事宜，委托人对受托人作出如下授权：
一、授权事项
委托人授权受托人在其户籍所在地或现住地的医保经办机构办理异地就医备案手续，并代为签署相关异地就医备案申请表、异地就医结算单等文件。
二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至委托人完成异地就医备案手续之日止。
三、委托人义务
1. 提供真实、有效的个人信息及相关证明材料。
2. 按照医保经办机构的要求，及时、准确提交异地就医备案所需的相关材料。
3. 在异地就医期间，保持与受托人的联系，确保备案信息的准确性。
四、受托人义务
1. 严格按照本授权委托书的授权范围办理异地就医备案手续。
2. 为委托人提供必要的指导和帮助，确保备案手续的顺利完成。
3. 及时向委托人报告异地就医备案的进展情况。
五、委托关系解除
如因委托人原因需要解除本授权委托书，应提前书面通知受托人。自通知送达受托人之日起，本授权委托书即行终止。
六、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，委托人留存一份，受托人留存一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商补充。
3. 本授权委托书的解释权归委托人所有。
委托人签名：XXX
日期：XXXXXX
受托人签名：XXX
日期：XXXXXX
异地就医备案授权委托书模板（2）
委托人：_____________________
身份证号统一社会信用代码：_____________________
户籍地址：_____________________
现住地址（如有）：_____________________
受托人：_____________________
身份证号：_____________________
就异地就医备案事宜，委托人对受托人如下授权：
1. 授权受托人代表委托人办理异地就医备案手续。
2. 授权受托人在备案过程中提供必要的身份验证和信息收集服务。
3. 授权受托人在备案成功后，代为领取相关的异地就医结算单据。
本授权委托书自委托人签字（或盖章）之日起生效，至委托人完成异地就医备案手续后终止。
委托人签名（或盖章）：_____________________
日期：_____________________
受托人签名（或盖章）：_____________________
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