国家药品监督管理局商标局：
我司是一家专业从事药品研发、生产和销售的企业，为了保护我司的知识产权和品牌形象，现拟以商标“XXX药剂”，使用于药品分类表第类的下列药品，申请注册。 一、药品信息
1. 药品名称：XXX药剂
2. 药品规格：XXX
3. 药品剂型：XXX
4. 药品用途：XXX
5. 主要成分：XXX
附送商标图样10张（指定颜的着图样和黑白墨稿各1张），图案清晰，颜准确。
三、申请人信息
1. 申请人名称：XXX药业有限公司
2. 申请人地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号
3. 营业执照号：XXX
4. 联系人：XXX
5. ：XXX
6. ：XXX
四、申请费用
1. 申请费：XXX元
2. 注册费：XXX元
3. 印花税：XXX元
五、申请声明
1. 我司保证所提供的商标图样及药品信息真实、完整、准确。
2. 我司承诺遵守《中华人民共和国商标法》及相关法律法规，如有违反，愿承担相应法律责任。
3. 我司授权代理人办理商标注册事宜，并承担一切法律责任。
代理人信息：
1. 代理人名称：XXX知识产权代理有限公司
2. 代理人地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号
3. 联系人：XXX
4. ：XXX
5. ：XXX
六、核转意见
1. 县级工商行政管理局核转意见：（盖章）
年月日
2. 省（市）级工商行政管理局核转意见：（盖章）
年月日
敬请审核批准。
申请人（盖章）：
地址：
营业执照号：
联系人：
：
年月日
附件：
1. 商标图样
2. 药品相关资料
注：此申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。如有需要，请咨询专业商标代理机构。
豫公网安备41160202000603
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